Você sabia que tratamentos estéticos, problemas de saúde relacionados à prática de atividades de risco, acidentes de trânsito etc. não estão incluídos nessas apólices? Em alguns casos, isso pode até soar familiar, como as doenças preexistentes, mas essas situações também ficam fora da sua cobertura.

Os seguros de saúde oferecem cobertura médica integral e acesso a uma ampla variedade de serviços preventivos. Em um exercício de transparência, vamos nos concentrar nos riscos mais comuns excluídos desses contratos.

A percepção global sobre a relevância das questões relacionadas à nossa saúde, neste momento, ganha mais importância do que nunca. Muitas famílias optam por contratar seguros para cuidar do que mais importa, devido às suas inúmeras vantagens: acesso a uma ampla rede credenciada, menor tempo de espera para exames e consultas e comodidades adicionais em caso de hospitalização, entre outras. As coberturas são cada vez mais amplas.

Agora, vamos compartilhar alguns dos riscos que geralmente ficam fora dos contratos desses seguros, pois tão importante quanto conhecer as coberturas do seu seguro de saúde, ou até mais, é saber o que não está protegido. Além disso, há determinadas situações em que existem limitações de uso ou em que as coberturas não são efetivas durante um período específico.

O que você precisa ter em mente: exclusões, limitações e carência

Para deixar mais claro, as exclusões são doenças, diagnósticos, tratamentos ou condições físicas não cobertos pela sua apólice. Trata-se de uma característica comum a todos os seguros médicos privados. Portanto, a seguradora não oferecerá proteção nesses casos.

Um passo além é saber que também podem existir limitações para determinados serviços. Por exemplo, no caso de podologia ou psicologia, a maioria desses seguros estabelece um limite máximo de sessões por ano.

Também não devemos confundir exclusões com carência, ou seja, o período de tempo que deve transcorrer desde a assinatura do contrato até que você possa acessar determinadas coberturas da apólice. O exemplo mais claro é o parto.

A maioria das seguradoras prevê um período de carência entre seis e dez meses.

Os casos mais comuns

Embora existam grandes semelhanças, cada seguradora decide quais limitações, carências e exclusões incluir em seus produtos, que podem variar inclusive entre suas próprias apólices. De qualquer forma, essas condições devem estar claramente identificadas no contrato e ser comunicadas ao cliente de forma clara e compreensível antes da assinatura da apólice. Destacamos, a seguir, as exclusões mais comuns em seguros de saúde: 

1. Doenças preexistentes. Em geral, essas apólices excluem as preexistências, ou seja, doenças ou problemas de saúde que o segurado já possuía antes de contratar o seguro. É fundamental ser totalmente transparente ao preencher o questionário de saúde prévio, pois, se houver omissão de informações médicas, a apólice pode ser cancelada.

2. Tratamentos estéticos. Normalmente, não cobrem tratamentos estéticos ou cirurgias plásticas que não sejam clinicamente necessárias. Por exemplo, se você quiser melhorar a aparência do nariz (rinoplastia), a cirurgia não estará coberta, a menos que seja para corrigir um problema respiratório. Da mesma forma, geralmente não incluem cirurgia refrativa para corrigir problemas visuais como miopia, hipermetropia ou astigmatismo, embora possam oferecer descontos em clínicas conveniadas.

3. Atividades de risco. Se você pratica esportes extremos ou perigosos, o mais comum é que o seguro não cubra os gastos médicos decorrentes de acidentes ou doenças relacionados a essas atividades. É o caso, por exemplo, de uma lesão sofrida durante a prática de paraquedismo. Além disso, conflitos bélicos e atos terroristas também costumam ficar fora da cobertura.

4. Acidentes de trabalho ou de trânsito. Da mesma forma, não estão incluídas as doenças e lesões resultantes de acidentes de trabalho ou de trânsito, que são cobertos por outros seguros.

5. Tratamentos experimentais ou alternativos. Tratamentos com determinadas terapias alternativas ou experimentais são outra exclusão frequente e, portanto, não têm cobertura pelo seguro de saúde. É possível, no entanto, que o segurado tenha acesso a esses tratamentos com preços especiais por ser cliente. 

6.  Transplantes. Alguns tipos de transplantes podem ser excluídos, enquanto outros, como os de medula óssea e córnea, podem estar incluídos. Vale a pena verificar atentamente o contrato.

7. Medicamentos. Essas apólices cobrem os medicamentos que devem ser administrados em suas clínicas ou hospitais. As receitas de medicamentos para uso domiciliar ficam sempre a cargo do segurado.  

Como escolher um seguro de saúde?

Cada seguradora define quais exclusões se aplicam aos seguros de saúde que oferece aos seus clientes. Em todos os casos, porém, essas situações devem estar claramente especificadas nas condições da apólice.

Se você decidiu contratar um seguro desse tipo, pense primeiro no que realmente precisa: apenas consultas médicas, também hospitalização, tratamentos específicos etc. Ter prioridades bem definidas ajudará a filtrar as opções.

Observe as coberturas e, como vimos, as exclusões, limitações e carências, para evitar surpresas desagradáveis. Se tiver dúvidas ou precisar de mais informações, procure nossos especialistas. Na Mapfre, contamos com uma oferta global para que você possa escolher o melhor seguro de saúde para você e sua família.