Una vez establecida la inmovilidad en la persona mayor es importante iniciar con la mayor rapidez posible los cuidados específicos de prevención de las complicaciones orgánicas, psicológicas y sociales, y la adaptación del entorno del anciano para minimizar las consecuencias de la inmovilidad.

El programa de cuidados generales será básicamente el mismo, pero el tratamiento rehabilitador de la movilidad ha de ser individualizado, teniendo en cuenta el tiempo de evolución del desacondicionamiento, la reserva funcional del individuo y el soporte del entorno.

Se pueden distinguir tres grandes apartados en el tratamiento del síndrome de inmovilidad: cuidados generales, rehabilitación o aproximación progresiva al movimiento y ayudas técnicas, y adaptación del entorno.

Cuidados del anciano inmóvil

• Prevención de los problemas cutáneos. La aparición de úlceras por presión es una de las complicaciones más graves en el paciente inmovilizado. Las actividades preventivas a realizar son:
  • Cambios posturales. Deben seguir una rotación determinada, respetando siempre la misma postura y la alineación corporal. Realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar al paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y fricción. Repartir el peso del cuerpo por igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensación. Se pueden usar soportes almohadillados. En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas. En pacientes sentados es ideal realizarlos cada 10 minutos, levantando al mismo durante 10 minutos, para evitar la aparición de úlceras por presión a nivel sacro. Para mantener en el domicilio este ritmo de cambios posturales es muy útil el uso de colchones y cojines antiescaras, que ayudan a alargar el periodo entre cambios, que no debe ser nunca mayor de 4h en encamados ni de 1h en sedentes.
  • Higiene. Con agua, jabón neutro y esponja suave, seguida de un buen aclarado y secado perfecto (especialmente los pliegues), sin frotar. La cama y/o silla estarán limpias, secas y sin ningún objeto extraño. Las sábanas deben ser suaves y no formar arrugas. La habitación debe estar bien ventilada y a temperatura adecuada.
  • Masaje. Activa la circulación, favorece la relajación muscular, estimula la sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutáneo mediante movimientos circulares amplios (amasado) o pellizcando y soltando nuevamente con los dedos el plano muscular. Es ideal utilizar una crema hidratante y en áreas de especial riesgo de presión (sacro, caderas, codos, escápulas y cualquiera otra que soporte presión). La aplicación de aceites ricos en ácidos grasos hiperoxigenados mejora la prevención de las úlceras en dichas zonas.
  • Almohadillado. En las zonas de mayor presión como codo, rodilla, sacro, trocánteres, escápulas, etc.
  • Hidratación general y alimentación. Se deben evitar déficits proteicos. Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al día. Es conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al día en úlceras ya establecidas) y de cinc (15 mg/día) en la dieta.
• Prevención de complicaciones músculo-esqueléticas. Se debe prestar atención a la postura y a la alineación corporal, así como a la realización de movimientos precoces mediante ejercicios activos o pasivos, según la situación del paciente.
• Prevención de complicaciones cardiovasculares. Se debe controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca en busca de alteraciones del ritmo, así como evitar embolismos pulmonares y flebitis.
• Prevención de complicaciones respiratorias. El estancamiento de mucosidades es un problema a prevenir. Para ello se recomienda:
  •  En pacientes encamados se aconseja mantener la cabeza de la cama elevada, realizar fisioterapia respiratoria, informar y animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, toser y expectorar; en ocasiones será conveniente el uso de aerosoles y se aconseja beber abundante líquido para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsión.
  •  En el caso de pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados se puede instaurar drenaje postural de forma precoz, cuya finalidad es la eliminación pasiva de las secreciones del área bronquial específica mediante la colocación del paciente en posturas en las que actúe la gravedad. Para ser efectivas, estas posiciones deben mantenerse durante 20-30 minutos y repetirlas un mínimo de tres veces al día. Se puede utilizar también la percusión o clapping (se percute en la espalda, de abajo a arriba con el paciente colocado en una postura que favorezca la expulsión del moco por la gravedad), que solo tiene efecto sobre las mucosidades organizadas en masa y localizadas en las grandes vías respiratorias. La percusión debe ser suave teniendo en cuenta la osteoporosis y el dolor.
•  Prevención de las complicaciones gastrointestinales. El estreñimiento es un problema muy frecuente. Como norma general, la dieta debe ser suficiente, equilibrada, rica en fibras, variada, de fácil ingestión, digestión y absorción. Además, se debe:
  • Revisar el estado de la boca (dentición, prótesis mal acopladas, etcétera).
  • Potenciar la comida fuera de la cama y en compañía para prevenir la anorexia.
  • Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de broncoaspiración.
  • Favorecer un patrón horario de defecación y preservar su intimidad. En pacientes muy deteriorados es eficaz el masaje abdominal con la mano plana, empezando desde abajo a la derecha, subiendo y acabando abajo a la izquierda, para estimular los movimientos intestinales.
• Prevención de las complicaciones genitourinarias. El problema más acuciante es la incontinencia, así como el vaciado vesical incompleto, pues favorecerán las infecciones urinarias y la formación de cálculos. Es importante:
  • Mantener una adecuada posición en la micción y condiciones de intimidad.
  • Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o ejercer presión manual sobre ella, en la zona superior al pubis.
  • En caso de incontinencia de poco tiempo de evolución y en pacientes colaboradores, es útil realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuación normal).
• Prevención de problemas psicológicos. Debemos favorecer la expresión de los sentimientos y animar a compartir las emociones, así como mantener la motivación planteando objetivos accesibles a corto y medio plazo. Favorecer las visitas y la conversación con el anciano sobre su vida, su pasado y sus intereses. La empatía es un instrumento imprescindible para los cuidadores de estos pacientes.

Rehabilitación o aproximación progresiva al movimiento

•  Paciente encamado.
  • Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada dos horas, asegurando que la postura sea correcta para evitar espasticidad, contracturas o posturas viciosas (especialmente importante tras un accidente cerebrovascular o ictus). Se iniciarán ejercicios, inicialmente pasivos, para aumentar el rango de movilidad articular. Las maniobras deben realizarse cuidadosamente, con movimientos continuos y mantenidos, sin provocar dolor. La aplicación de calor húmedo suave sobre las articulaciones hace posible que el estiramiento sea mayor y se reduzca el dolor. En cuanto sea posible el paciente debe realizar ejercicios de movilización activa en la cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante. Hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama periódicamente, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco, hasta que mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora tres veces al día.
•  Sedestación en sillón
  • La transferencia de la cama a la silla se hará estando el enfermo sentado en la cama, con los pies apoyados en el suelo, asirá los brazos del sillón e impulsará el cuerpo. Se debe aumentar progresivamente el tiempo que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día, comenzando por una hora dos veces al día. Es importante que mantenga una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas, y que siga ejercitando la movilización de miembros. La elevación de los pies sobre una banqueta ayudará a prevenir la aparición de edemas. La sedestación es el objetivo mínimo que se ha de conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura vertical del tronco se facilita la alimentación y se evita la aspiración. La sedestación tiene además un efecto psicológico positivo.
•   Bipedestación.
  • El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestación ayudado por dos personas o apoyándose en un andador situado enfrente. Debe mantener la posición erecta sin flexionar caderas ni rodillas. En los primeros días es normal que el paciente refiera gran inestabilidad, por lo que se debe realizar muy progresivamente. Se practicará el equilibrio con el apoyo sobre un solo pie y de forma alterna, con los pies en tándem.
•  Deambulación.
  • Se debe practicar la deambulación diaria, a paso lento pero con distancias crecientes, contrarrestando el miedo a caer y vigilando la aparición de automatismos (por ejemplo el balanceo de brazos). Inicialmente se puede utilizar un andador y luego pasar a un bastón o sin apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir que el anciano sea capaz de caminar por su domicilio y realizar las actividades de la vida diaria con el menor grado de ayuda posible.
•  Mantenimiento.
  • Debe adecuarse al grado de tolerancia física del paciente. El programa debe incluir ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar ponerse en pie y sentarse de nuevo, dar paseos cortos varias veces al día, y si es posible, realizar algún tipo de gimnasia, mejor si es pautada. El objetivo fundamental es reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la deambulación. La coordinación puede potenciarse con la realización seriada de un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa.

Ayudas técnicas y adaptación del entorno

• Elementos auxiliares para la movilización:  Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base de sustentación, descargan parte del peso que soportan las extremidades inferiores, con lo que disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad. Entre estos elementos destacan:
  • El bastón, que está justificado en casos de debilidad muscular de un miembro inferior, para aliviar dolores articulares secundarios a la marcha, ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia sensorial. Debe usarse en el brazo contrario a la pierna afecta, ya que así se produce un patrón de la marcha normal y se aumenta más la base de sustentación. La longitud del bastón debe corresponder a la altura entre el suelo y la muñeca del paciente, estando éste de pie con los brazos caídos.
  • Las muletas, que proporcionan más sujeción, descarga y estabilidad. Se utilizan en casos de debilidad muscular en ambos miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos, incapacidades de la mano y de la muñeca o afección importante del equilibrio. Hay dos tipos fundamentales: las que se ajustan en el codo y las axilares. Las primeras son preferibles por ser más ligeras, dar mayor autonomía (por ejemplo, al abrir puertas) y no producir complicaciones como la compresión nerviosa en la axila.
  • El andador, cuyo uso es recomendable tras períodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen distintos tipos: de cuatro patas, con ruedas, con patas y ruedas, etc. La elección dependerá de las características del enfermo; así, los que tienen ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro y en general producen una marcha más rápida y suave aunque más insegura.
•  Adaptaciones en el hogar
  • Escaleras: puede reducirse la altura intercalando peldaños intermedios, debe haber pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearán rampas aunque evitando que la inclinación sea excesiva.
  • Puertas: se intentará que tengan la máxima altura posible y se facilitará el mecanismo de apertura. Son útiles los mecanismos de cierre retardados para los individuos que se mueven con lentitud.
  • Mobiliario: conviene que haya espacio amplio para la movilización; es útil la colocación de muebles en lugares estratégicos y bien anclados que permitan apoyarse, así como de pasamanos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura adecuada que facilite el incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza y con brazos, preferiblemente forrados, ya que se ejerce mucha fuerza con las manos al levantarse.
  • Cama: se ajustará su altura para facilitar las transferencias. En pacientes encamados son muy útiles las camas articuladas, similares a las hospitalarias.
•  Otras ayudas
  • Sillas de ruedas: de respaldo alto o bajo, anchas o estrechas, de ruedas grandes o pequeñas, con o sin orinal incluido, de interior o aptas para el paseo por el exterior, en pacientes que no deambulan son muy útiles para los traslados dentro y fuera del domicilio y evitar así el aislamiento social.
  • Grúas de alzamiento: Muy útiles para las transferencias de cama a sedestación y viceversa en pacientes severamente incapacitados. Las hay manuales y motorizadas.