El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial interés práctico valorarlo en función de su severidad, duración y momento de inicio a lo largo de la noche. Así pues, se habla de:

• Insomnio transitorio: su duración es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un claro desencadenante, que en el caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio o dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.
• Insomnio de corta duración: su duración se mantiene durante un máximo de 3-4 semanas. Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la perdida de un ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas orgánicos agudos graves. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.
• Insomnio crónico: es aquel que tiene una duración mayor de 4 semanas, incluso pudiendo durar meses o años. Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible, suelen plantear problemas tanto de severidad como para conocer su causa. Dentro de este grupo se incluye el ocasionado por fármacos, alcohol, trastornos psicológicos, alteración del ritmo vigilia/sueño y el llamado insomnio "condicionado", que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas situaciones, como por ejemplo al ver la televisión, presentando después dificultades para conciliar el sueño por la noche.
• Insomnio de conciliación o precoz: aparece al comienzo de la noche y se considera cuando se tarda en conciliar el sueño más de media hora. Puede ser debido a patología ansiosa, comidas demasiado abundantes en la noche, calor excesivo en la habitación, preocupaciones recientes o consumo de tóxicos.
• Insomnio intermedio: se sufren despertares frecuentes durante la noche, aunque se haya dormido bien al inicio. Este tipo de insomnio es frecuente en los síndromes dolorosos, en el síndrome de piernas inquietas, en enfermedades prostáticas, en las insuficiencias cardiorespiratorias y en diversos cuadros psiquiátricos.

Asimismo, con la edad, ocurren cambios en el reloj biológico o ritmo circadiano, de tal manera que a medida que se envejece éste se avanza, produciendo un adelanto de la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse. Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 20-21 horas, despertándose de madrugada. Por esto mismo, aunque retrasen su hora de acostarse, seguirán despertándose de madrugada, lo cual significa que sólo duermen unas 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado. Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar al mediodía o primera hora de la tarde.

Como trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, cabe destacar:

• Síndrome de Apnea del sueño (SAS): aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más típica, los pacientes pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres mayores de 65 años. Son individuos que no pueden respirar durante el sueño, con episodios de cese de la respiración (apnea) que pueden durar de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos. La falta de respiración provoca despertares precoces o un sueño poco reparador. Pueden existir desde 10 hasta más de 100 episodios de apnea por hora de sueño. Debe ser sospechado en ancianos, sobre todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueño fragmentado y no reparador que presenten lentitud mental y falta de concentración. Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad cardiaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos a la consulta de un neumólogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnográfico y establecer un tratamiento, bien sea higiénico, como perder peso, farmacológico, mecánico mediante un aparato de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según su origen y gravedad.
• Síndrome de piernas inquietas: aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de posición de forma permanente, dificultando la conciliación del sueño, tanto del paciente como de su acompañante de cama. Suele asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las piernas mientras se duerme, de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimiento va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos. Si se manifiestan con clínica, se descartarán entre otras causas la insuficiencia renal, diabetes, enfermedad de Parkinson o efectos de fármacos. Su tratamiento es difícil y con efectos variables.
   

En muchas ocasiones el problema del sueño se debe a otros problemas; son los trastornos del sueño secundarios:

• Enfermedades médicas: cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo vigilia/sueño. Los mecanismos habituales que pueden causar insomnio son el dolor, como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares; la disnea, como en enfermedades cardiorespiratorias; el aumento de la frecuencia urinaria o nicturia (un 20% de los despertares de más de 5 minutos en los ancianos es causado por el deseo de orinar); enfermedades endocrinas o prostáticas; reflujo gastroesofágico que causa ardor de estómago; y otros muchos.
• Enfermedades neuropsiquiátricas: como la demencia y la depresión, cursan con gran frecuencia con problemas del sueño. Las pesadillas son frecuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman levodopa o en ancianos que toman fármacos que actúan sobre la fase REM del sueño como los antidepresivos tricíclicos, el propanolol, los esteroides o la quinidina. En las demencias no es raro que se dé el llamado “síndrome del crepúsculo” que consiste en alteraciones del comportamiento (agitación, agresividad, alucinaciones, etc.) que se inician a la caída de la tarde.
• Uso de fármacos y otras sustancias: casi todos los fármacos pueden afectar al sueño. Se tiene que tener en cuenta que la mayoría de los ancianos toman una o más medicaciones y sus efectos se pueden sumar e incluso multiplicar, bien porque los fármacos actúen directamente sobre el sueño, como en el caso de la teofilina, los antihipertensivos de acción central, la fenitoína, los betabloqueantes o el uso crónico de fármacos tranquilizantes o hipnóticos, bien a través de mecanismos farmacológicos indirectos como la nicturia que causan los diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales.
• El alcohol, el tabaco, la cafeína y el chocolate son estimulantes cuya acción puede durar más de 12 horas. Aunque existen variaciones individuales, los ancianos, a causa de su metabolismo, suelen ser más sensibles a sus efectos.
• Se incluyen también malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones de estrés o falta de adaptación a cambios en el estilo de vida.