La enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC es una de las afecciones respiratorias más frecuentes en ancianos. Es una enfermedad progresiva con gran morbilidad y mortalidad, representando la cuarta causa de muerte en España, con una tasa de mortalidad directamente atribuible en mayores de 75 años de 176 fallecidos por cada 100.000 habitantes y año.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. Es la cronicidad, la irreversibilidad y la invariabilidad de la obstrucción lo que caracteriza a la EPOC, pudiendo acompañarse o no de hiperreactividad bronquial. Esto es debido a una reacción de la mucosa bronquial ante factores irritantes continuos, con engrosamiento de la mucosa, aumento de la producción de moco, aumento de la capa de músculo en los bronquios, cosas todas que hacen que disminuya el diámetro de la luz bronquial, de forma que se limita el paso del aire desde y hacia los alveolos. Asimismo, se anula la función de barrido y defensa de la mucosa, lo que produce una mayor susceptibilidad a las infecciones.

La EPOC engloba 3 entidades, que en mayor o menor grado, suelen observarse simultáneamente en todos los pacientes:

• Bronquitis crónica: término clínico, consistente en la presencia de tos y expectoración durante al menos 3 meses al año, durante un mínimo de 2 años consecutivos, una vez excluidos otros procesos respiratorios que cursen con aumento de secreción mucosa crónica. Se habla de bronquitis crónica simple cuando no se acompaña de obstrucción de la vía aérea, cosa que puede suceder al principio del proceso.
• Enfisema: término anatomopatológico, consistente en la dilatación y destrucción, permanente e irreversible de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, excluida la presencia de fibrosis.
• Enfermedad de la pequeña vía aérea: cambios similares a los de los bronquios mayores, pero en los bronquiolos terminales y áreas adyacentes a los alveolos.

Existen múltiples factores que influyen en el desarrollo de la EPOC:

• Tabaquismo: Es el factor más importante, relacionándose tanto con el número de cigarrillos consumidos como con la cantidad de años que se ha estado fumando. Se ha descrito más tasa de bronquitis crónica entre los que dejan apagar el cigarrillo y lo encienden de nuevo y también entre los fumadores de pipa, en comparación con fumadores de puro. Fumar cigarrillos bajos en alquitrán no disminuye la frecuencia de síntomas respiratorios. Los efectos del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar son equivalentes a los encontrados en los fumadores activos de menos de 10 cigarrillos día. El tabaquismo supone el origen del 80-90% de los casos de EPOC, aunque solo el 15% de los fumadores desarrollan obstrucción significativa. Entre un 6-10% de los casos son no fumadores.
• Exposición profesional tanto a partículas orgánicas como inorgánicas. Hay establecida una relación entre la intensidad de la exposición y el desarrollo de la enfermedad.
  • Factores predisponentes: Únicamente está demostrado el déficit congénito de alfa 1 antitripsina, mientras que el resto son factores probables o posibles, como los antecedentes familiares o la hiperreactividad bronquial no corregida durante largos periodos.
  • Sexo y edad: Probablemente guarden relación con el efecto acumulativo de los factores de riesgo a los que el anciano ha estado expuesto a lo largo de su vida y en parte por efecto del envejecimiento, con aumento de síntomas respiratorios y descenso de la función pulmonar.

La clínica de la EPOC puede clasificarse según qué tipo predomina en el paciente:

En la bronquitis crónica los pacientes presentan tos incesante y expectoración fundamentalmente por las mañanas, obesidad con cianosis (tinte azulado de piel y mucosas, por retención de dióxido de carbono y falta de oxigeno en la sangre) y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente alteraciones secundarias cardiacas por dificultad del paso de la sangre a través de los pulmones. La clínica suele iniciarse a los 40-55 años, siendo progresiva.

En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoración menos importantes. Suelen ser delgados, con respiración soplante y sólo al final tienen cianosis y afectación cardiaca. La clínica aparece entre los 50 y 75 años.

El diagnóstico se basa en una buena historia clínica y una exploración cuidadosa, siendo lo ideal, si el paciente colabora, para obtener un diagnóstico de certeza, la realización de pruebas de función respiratoria. En ellas, mediante el análisis de los flujos respiratorios, se puede valorar la capacidad pulmonar, la presencia de espasmo bronquial y el nivel principal de afectación. Aunque en la radiografía de tórax existen una serie de signos radiológicos sugerentes de esta enfermedad, en realidad sirve para descartar otras enfermedades y complicaciones.

El tratamiento de la EPOC se basa, en primer lugar, en el abandono del tabaquismo, que se ha demostrado como la única medida preventiva y que mejora el pronóstico del proceso. También es importante la vacunación antigripal anual y la antineumococcica para disminuir el riesgo de sobreinfecciones que conlleven una disminución de la función respiratoria.

El tratamiento específico se compone de broncodilatadores, fármacos que disminuyan la producción de moco y corticosteroides para disminuir la inflamación de la mucosa bronquial. Cómo y cuando se inician cada uno de ellos deberá establecerlo el médico tratante, en función de la afectación clínica y funcional del paciente. Es preferible el uso de medicación inhalada, de la que hay múltiples mecanismos para administrarla (cartuchos presurizados sin y con cámaras espaciadoras, polvo seco, nebulizaciones, etc.). Debe ser el personal sanitario que conozca al paciente el que recomiende el método ideal de administración de los medicamentos, dependiendo de las características de cada caso.

En caso de reagudizaciones puede ser necesario incrementar la terapia inhalada, junto con administración de antibióticos y corticoisteroides por vía oral, e incluso la administración de oxígeno. En los casos extremos puede prescribirse oxigeno inhalado a domicilio, de forma crónica, aun en los periodos sin empeoramiento.

Otro aspecto fundamental es establecer medidas generales, como son:

• Nutrición adecuada, asegurando la ingesta de proteínas e hidratos de carbono; además se debe perder peso en el caso de los obesos.
• Rehabilitación pulmonar para movilizar las secreciones e incrementar la eficacia de la respiración y de la tos. Se debe fomentar el ejercicio físico adaptado a la situación funcional del anciano, preferiblemente la libre deambulación, caminar.
• Evitar medicaciones peligrosas o inefectivas, como los que faciliten la contracción bronquial, los sedantes, etc.
• Asegurar una óptima hidratación; se recomienda unos 1,5 litros de líquidos al día, en condiciones de sudoración normal.
• Control de las enfermedades concomitantes, como pueden ser las cardiacas, vasculares, diabetes, etc.
• Tratamiento de las complicaciones psicosociales como son la falta de autonomía y la depresión o ansiedad a través de una valoración y apoyo social y psicológico.