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INTRODUCCIÓN

El tratamiento funcional de las fracturas metatarsianas consiste en el apoyo con carga efectiva de forma inmediata o lo más precoz posible con la ayuda de un zapato de suela rígida, sin necesidad de recurrir a la inmovilización de la zona anatómica lesionada ni al uso de ortesis o vendajes de conten-ción. Este método de tratamiento es una adaptación de los protocolos postquirúrgicos de cirugía per-cutánea del pie [1] que indica el apoyo inmediato del pie afecto con un zapato de suela rígida por considerar que los protocolos de tratamiento conservador sobreprotegen los callos de fractura sin aportar beneficios [2,3].

Los músculos y ligamentos dorsales y plantares del metatarso actúan como un sistema de conten-ción capaz de mantener por sí mismo la posición bípeda [4] y ante una fractura de uno o más meta-tarsianos, evitan un desplazamiento significativo de los fragmentos. Por otra parte, el apoyo sobre una suela plana y rígida distribuye uniformemente las presiones entre el calcáneo y las cabezas me-tatarsianas, y la carga precoz permite pequeños movimientos del foco de fractura que estimulan la formación del callo óseo [5,6].

Material y método

Realizamos un estudio de casos y controles con un grupo de casos prospectivo que incluye a los sujetos sometidos al tratamiento funcional, y un grupo control retrospectivo que recoge los tratados de manera convencional con inmovilización enyesada, descarga inicial y apoyo progresivo, y los que se trataron quirúrgicamente de inicio. Se estudiaron prospectivamente 276 individuos tratados con el método funcional y 262 sujetos tratados con yeso (237 casos) y quirúrgico (25 casos).

Se incluyeron pacientes de ambos sexos y con un rango de edad entre los 16 y 65 años, con dia-gnóstico de fractura de metatarsianos aislada o múltiple, desplazadas o no, cerradas o abiertas gra-do I. Se excluyeron de la muestra a los pacientes que no pertenecían a una población activa, no cau-saron incapacidad temporal, presentaron patologías concomitantes que alargaran el proceso, fractu-ras abiertas de grado II o III, y los que fueron diagnosticados tardíamente por pasar desapercibidas sus fracturas. La muestra global (538 sujetos) recogió a todos los pacientes tratados en el hospital FREMAP de Sevilla por fracturas simples o complejas del metatarso entre enero de 2004 y julio de 2009 que cumplieran criterios de inclusión.

Antes de someter a los pacientes al tratamiento funcional se les ofreció la posibilidad de optar por cualquiera de los tratamientos posibles y se les realizó un consentimiento informado.

En referencia al grupo de casos, se les indicó ejercer carga completa inmediata si bien a aquellos que mostraron intolerancia al dolor se les permitió diferir el apoyo o deambular con carga parcial, nunca más tarde de las tres semanas, a fin de actuar dentro del periodo de formación de callo fibroso [6]. Se infiltró el foco de fractura con 2 cc de Betametasona de depósito previamente a la colocación del zapato de suela rígida y la deambulación inmediata [7]. Dicho procedimiento se hizo a criterio del médico que proporcionó la primera asistencia, estando condicionado a la concomitancia de patologí- as que la contraindicaran, la existencia de un mínimo componente inflamatorio o la oposición del pa-ciente.

Las fracturas de los metatarsianos se clasificaron en cuatro tipos de fracturas, I: Fracturas del primer metatarsiano; V: Fracturas del quinto metatarsiano; C: Fracturas de los metatarsianos centrales; CC: Fracturas complejas como combinación de las anteriores. Según la solución de continuidad se divi-dieron en fracturas cerradas y fracturas abiertas grado I de Gustilo, y según el grado de desviación de los fragmentos en fracturas con o sin desplazamiento.

Además se analizó el tipo de tratamiento. El método funcional se realizó en todos los pacientes tanto con criterio de tratamiento conservador como quirúrgico. La decisión de tratamiento convencional (clásico) ortopédico o quirúrgico se basó en las indicaciones de Rockwood [8].

La evaluación del resultado del estudio casos-controles se basó en la duración de la baja laboral o incapacidad temporal (IT) en relación con el tipo de fractura y la característica del trabajo habitual clasificado éste en sedentario, bipedestación prolongada en terreno llano, o deambulación en terreno irregular, y también en las complicaciones derivadas del tratamiento en uno y otro grupo.

Se aplicó la prueba de Lavene para igualdad de varianzas y la t de Student para la igualdad de me-dias de todos los grupos para evaluar la IT en relación al tipo de fractura, y se realizó un análisis de las varianzas (ANOVA) en cada uno de los tres grupos de tratamiento: funcional, conservador con-vencional, y quirúrgico, para evaluar la IT en función de la actividad laboral.

Resultados

Se encontró que los sujetos recibieron infiltración (n=144) tuvieron menor duración de la incapacidad temporal que aquellos a quienes no se les administró el corticoide (n=132) (p=0,218). También en base a la duración de la incapacidad temporal se valoró la efectividad de la carga inmediata, antes del tercer día de la ocurrencia de la fractura, o diferida, entre el 3º y el 21º día de la lesión, viéndose que los que realizaron carga inmediata (n=182) obtuvieron una duración de la incapacidad temporal menor que los que la realizaron de forma diferida (n=94) (p=0,157).

Encontramos una disminución de los días de incapacidad temporal en los pacientes tratados con el método funcional en comparación con los que fueron tratados mediante inmovilización con yeso (Ta-bla 1) (Figura 1) (p=0,0005) para las medias de forma global y también en el análisis diferenciado por grupos de fracturas (fracturas de metatarsiano central (p=0,006); fracturas complejas (p=0,011); frac-turas de primer metatarsiano (p=0,014); fracturas del quinto metatarsiano (p=0,0005). La duración media de la incapacidad laboral también ha sido inferior en los pacientes tratados con el método fun-cional que en los tratados quirúrgicamente [tabla 1, figura 2] (p=0,001).

Fig. 1. Incapacidad temporal (días) en las fracturas de los metatarsianos según el tratamiento clásico ortopédico y funcional (C: Fracturas de metatarsiano central. CC: Fracturas complejas. I: Fractura de primer metatarsiano. V: Fractura del quinto metatarsiano).
Medía de días de Incapacidad Temporal:
Para el tratamiento funcional: C:33,87, CC:51,47, I:32,75, V:31,2 Total:36,1
Para inmovilización enyesada: C:52,73, CC:83,18, I:55,75, V:60 Total:61,9

Fig. 2. Incapacidad temporal (días) en las fracturas de los metatarsianos según el tratamiento clásico quirúrgico y funcional (C: Fracturas de metatarsiano central. CC: Fracturas complejas. I: Fractura de primer metatarsiano. V: Fractura del quinto metatarsiano).
Medía de días de Incapacidad Temporal:
Para el tratamiento funcional: C:46,43, CC:76,6, I:80,9, V:59,19 Total:65,98
Para el tratamiento quirúrgico: C:0, CC:204,34, I:128,62, V:103,23 Total:143,31

Los tres grupos de tratamiento, funcional, conservador con yeso (clásico) y quirúrgico en función de la actividad laboral no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de trabajo realizado. Pese a ello se apreció menor duración de la incapacidad temporal en el grupo so-metido a tratamiento funcional en comparación con el grupo control. Hay tendencia a un aumento de la media de la duración de la incapacidad temporal (IT) a mayor intensidad de trabajo (Tabla 2) (Figura 3).

Las complicaciones de ambos tratamientos se muestran en la Tabla 3.

Discusión

Basándonos en la duración de la incapacidad temporal o baja laboral y en el número y gravedad de las complicaciones de los diferentes tratamientos existentes para las fracturas metatarsianas, el tra-tamiento funcional proporciona mejores resultados que el tratamiento clásico. Cabe destacar que la muestra de pacientes que siguió tratamiento clásico quirúrgico es pequeña en comparación con la de los pacientes con indicación quirúrgica que fueron tratados funcionalmente, sin embargo hemos que-rido incluir dichos resultados para mostrar que el tratamiento funcional es factible en aquellas fractu-ras que cumplen los criterios de indicación quirúrgica, salvo para las fracturas de la base del quinto metatarsiano que cursen con importante desplazamiento de fragmentos, para las cuales cabe considerar tratamiento quirúrgico de inicio. Hecha esta salvedad, se propone la generalización de este método como tratamiento para las fracturas del metatarso, propugnándose una carga con un zapato de suela rígida preferentemente dentro de los tres primeros días desde la ocurrencia de la lesión sin necesidad de recurrir a la infiltración del foco con corticoide y procediendo a la retirada del zapato de suela rígida cuando exista certeza radiológica de consolidación.

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