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VOL 5 Supl. II  2007

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Artrodesis total de muñeca tras fracturas del radio distal

INTRODUCCIÓN

La artrosis radiocarpiana es la principal causa de dolor e incapacidad funcional a nivel de la muñeca, siendo las fracturas de la extremidad distal del radio la causa más frecuente. El 20% de las fracturas ocasionan artrosis importante en las articulaciones radiocarpiana y/o radiocubital distal (1) y esta cifra aumenta hasta un 65% cuando se trata de fracturas intraarticulares (2). Incluso después de lograrse reducciones anatómicas se observa una incidencia de artrosis del 11%, que aumenta hasta el 91% cuando el escalón articular es de 1-2 mm y del 100% cuando es mayor de 2 mm.

Tradicionalmente no se considera que la consolidación viciosa sea un factor predisponente, sin embargo Park et al (3) han descrito que las fracturas que presentan más de 30º de angulación dorsal o más de 5 mm de acortamiento radial residual ocasionan una desalineación carpiana que puede originar a largo plazo una artrosis radiocarpiana.

Otras causas son la pseudoartrosis y la inestabilidad en flexión del escafoides, conocidas por las siglas SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) y SLAC (Scaphoid-Lunate Advanced Collapse) respectivamente, la necrosis del semilunar (Kienböck) y del escafoides (Preiser), artritis reumatoide, lesiones tumorales, enfermedades por depósito y la artritis séptica.

Cuando se encuentran afectadas de una forma severa las superficies articulares de la medio y radiocarpiana, descartadas otras posibilidades, la artrodesis total de muñeca es una opción. Se encuentra indicada en pacientes activos con procesos articulares degenerativos, inflamatorios, postinfecciosos o postraumáticos avanzados que afecten a las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, que originen un dolor incapacitante que no pueda ser controlado mediante medios conservadores. Se consideran contraindicaciones absolutas la presencia de fisis abiertas, la pérdida de tejido de cobertura por lesión de partes blandas y la infección activa de la muñeca.

Son contraindicaciones relativas los pacientes ancianos con baja demanda funcional (en los que puede utilizarse una artroplastia de muñeca) o los tetrapléjicos que tengan modificado el patrón de movilidad y de pinza (4).

La artrodesis total de muñeca es una cirugía «ganadora». Estabiliza la articulación radiocarpiana, elimina el dolor de la muñeca y permite que las articulaciones vecinas, tanto proximales y distales, puedan realizar las funciones de puño y palma de la mano, así como un correcto desarrollo de la cadena cinemática del miembro superior.

Presentamos nuestra experiencia y resultados funcionales y laborales de la artrodesis total de muñeca como tratamiento de la artrosis radiocarpiana en trabajadores en edad activa.

MATERIAL Y METODO

Entre los años 1998 y 2005 fueron intervenidos 37 pacientes mediante artrodesis total de muñeca, con el diagnóstico de artrosis radiocarpiana y/o mediocarpiana de larga evolución. Todos presentaban en el momento de la cirugía dolor, pérdida de fuerza y de movilidad. Se trata de 36 hombres y 1 mujer, con 39 años de edad media (23-57 años) y con actividades laborales de media y alta demanda funcional.

Se realiza un estudio prospectivo con un seguimiento medio de 42 meses (12-72 meses).

En el 55% se intervino la muñeca dominante y ninguno de los casos presentaba afectación bilateral.

La etiología más frecuente fue la muñeca SNAC (39%), seguido de secuelas de fracturas de la extremidad distal del radio (30%) y estadios evolucionados de la enfermedad de Kienböck (18%).

El 66% de los casos fueron reintervenidos previamente, con una cirugía previa de promedio (rango, 0-3).

Todos los procedimientos utilizados en el tratamiento fueron realizados tras la obtención de un consentimiento informado por parte del paciente. En el postoperatorio recibieron profilaxis antibiótica mediante cefazolina 1 gramo cada 8 horas IV por 48 horas o clinamicina 600 mg cada 12 horas IV por 48 horas en caso de alergia a penicilina o derivados, según protocolo de la comisión de infecciones del centro.

Bajo anestesia general o regional, con el paciente en decúbito supino y con isquemia preventiva, se realiza la artrodesis mediante abordaje longitudinal dorsal radial al tubérculo de Lister, sobre los compartimentos 3-4. Para la fijación se utilizó la placa AO de artrodesis dorsal adaptada (Synthes) y se artrodesó el eje radio-escafosemilunarhueso grande-metacarpofalángica del tercer metacarpiano (Figura 1). Se utilizó injerto óseo autólogo procedente del radio o de la cresta iliaca. No fueron utilizados sustitutivos óseos. Una vez adaptada la placa y comprobar la correcta fijación por escopia, se procede al cierre por planos, con trasposición del extensor pollicis longus subcutáneo e inmovilización con vendaje algodonado abundante y férula braquiopalmar volar.

No se utilizan drenajes aspirativos en la muñeca, excepto en la zona donante si es de cresta iliaca (por 48 horas). En el postoperatorio inmediato se administran 250 mg de metilprednisolona (urbason ®) diluidos en 100 cc I. V. en dosis única y se mantiene el miembro en elevación por 24 horas.

A las 48 horas se da de alta hospitalaria, para seguimiento por consultas externas.

Se mantiene inmovilizado por 4 semanas, tras las cuales se inicia el tratamiento rehabilitador mediante medidas antiedema y antiinflamatorias y cinesiterapia activa y pasiva de forma gradual y progresiva.

El análisis de los resultados se realiza desde el punto de vista funcional, radiológico y laboral.

Los resultados funcionales se valoraron pre y postoperatoriamente mediante la escala visual analógica (EVA) del dolor y la escala de Green y O´Brien modificada (5).

Para evaluar la pérdida de fuerza, se realizó una dinamometría electrónica con el sistema Dexter computarizado (Cedaron Medical, EEUU). Mediante este sistema se practica una evaluación instrumental de la función de prensión y de pinza de ambas manos tanto en isométrico como en isocinetico a la finalización del periodo de seguimiento (con un rango de 8-24 meses tras la intervención).

Los parámetros valorados en el estudio radiológico son la consolidación ósea, signos de intolerancia, fatiga u osteolisis del material.

El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales y la medición de las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) que determina las categorías de curado, secuelas baremables, incapacidad permanente parcial (IPP), incapacidad permanente total (IPT), incapacidad absoluta (IA) y gran invalidez (GI) (6).

El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con medidas de centralización y descentralización y el análisis de la varianza de una vía con el paquete estadístico SPSS. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p<0,05.

Aspecto final de la artrodesis total de muñeca con placa dorsal adaptada e injerto local procedente del radio distal. Fig. 1. Aspecto final de la artrodesis total de muñeca con placa dorsal adaptada e injerto local procedente del radio distal.

RESULTADOS

Los pacientes con secuelas de fracturas de la extremidad distal del radio (n=13) presentaban el mismo número de cirugías previas (media: 0,8) que el resto (media: 0,9), de entre las que destacaban 2 casos tratados mediante reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos, 3 reducción indirecta y fijación con agujas de Kirschner percutáneas, una reducción cerrada y fijación externa, una artroscopia de muñeca, 2 destechamientos del túnel carpiano y una retirada de material de osteosíntesis (Figura 2).

En el 69% de los casos se utilizó injerto procedente del radio distal. El 41% de los casos no precisaron técnicas asociadas durante la cirugía y en el 14% se resecó la cabeza del cúbito según técnica de Darrach. En el 21% fue necesario realizarse un colgajo de extensor carpi radialis brevis para cubrir la placa.

Ningún paciente presentó complicaciones precoces tales como dehiscencia o infección de la herida quirúrgica. En el 20% de los casos aparecieron complicaciones tardías tales como síndrome del túnel del carpo, dolor en metacarpiano, irritación de extensor digitorum comunis y disestesias.

El 13% (5 pacientes) de los pacientes intervenidos precisaron una segunda cirugía, como destechamiento simple del carpo (2 casos), retirada del material de osteosíntesis (2 casos) y drenaje de hematoma en 1 caso. Ningún paciente precisó una segunda reintervención.

Con respecto a los casos tratados por secuelas de fractura del radio, ningún paciente precisó precisó técnicas asociadas ni tuvo reintervenciones.

En la valoración funcional, la EVA pasó de 94,2 a 15,2 puntos y la escala de la clínica Mayo, pasó de 8,75 a 70,6 puntos tras la cirugía, sin diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con fracturas del radio distal y el resto (figuras 3 y 4).

Se obtuvo la consolidación completa en todos los casos a las 10 semanas y no se registraron ausencias de consolidación o retardos. En 1 caso se objetivó signos de intolerancia del material de osteosíntesis que obligó a la retirada del material.

Con respecto a la evaluación de la fuerza mediante los test isocinéticos e isométricos (fuerza maxima isometrica, trabajo isocinético y déficit global de fuerza) comparado con el miembro contralateral, pasó del 22% preoperatorio al 50% a los 3 meses, 70% a los 6 meses y 79% al final del seguimiento, con las compensaciones propias de dominancia y sin diferencias con respecto a la patología que originó la cirugía.

En el análisis de estos datos, la correlación encontrada entre los resultados de las distintas modalidades de prensión es altísima. La asociación es casi lineal positiva entre el déficit promedio de la presión isométrica y el resto de los estudios de prensión (coeficiente de correlación de Pearson (r) < 0,85 con una significación p < 0,01). Y es muy buena entre la fuerza isométrica de pinza terminoterminal y la terminolateral ( r = 0,7; p = 0.05).

Para realizar una valoración subjetiva del proceso, al final del seguimiento clínico se entrevistó a todos los pacientes preguntándoles si volverían a intervenirse de nuevo, obteniéndose un 93% de respuestas afirmativas.

En la evaluación laboral, el periodo de baja laboral tras la cirugía fue de 16,2 semanas. Todos los pacientes volvieron a trabajar, el 72% al mismo empleo con restricciones y el 28% a un trabajo distinto.

Siguiendo la escala de valoración laboral el 100% de los pacientes presentaron secuelas que justificaron la obtención de una incapacidad permanente parcial o total. No se concedieron incapacidades absolutas ni grandes incapacidades.

Si hubo diferencias con respecto a la valoración por el tribunal médico en función de la etiología. Los pacientes con fracturas del radio distal presentaban el mayor número de incapacidades permanentes totales (50%) con respecto a los pacientes con otras artropatías (30%) y con enfermedad de Kienböck (14%). No hubo diferencias con respecto a otros parámetros laborales estudiados (figura 5).

Escala visual analógica del dolor: resultado en función del grupo, antes y después de la artrodesis total de muñeca.

Fig. 3.Escala visual analógica del dolor: resultado en función del grupo, antes y después de la artrodesis total de muñeca.

Clasificación de Green y O´Brien: resultado en función del grupo, antes y después de la artrodesis total de muñeca.

Fig. 4. Clasificación de Green y O´Brien: resultado en función del grupo, antes y después de la artrodesis total de muñeca.

Valoración de las secuelas por el tribunal médico en función del grupo estudiado.

Fig. 5. Valoración de las secuelas por el tribunal médico en función del grupo estudiado.

Varón de 53 años con fractura conminuta intraarticular del radio distal de la muñeca no dominante (A). Fig. 1. A. Varón de 53 años con fractura conminuta intraarticular del radio distal de la muñeca no dominante (A).

Tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta, aporte de injerto de cresta iliaca, doble placa y tornillos (dorsal y volar) y fijación externa (B). Fig. 1. B. Tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta, aporte de injerto de cresta iliaca, doble placa y tornillos (dorsal y volar) y fijación externa (B).

Aspecto radiológico a los 3 meses, que demuestra colapso y degeneración radiocarpiana (C). Fig. 1. C. Aspecto radiológico a los 3 meses, que demuestra colapso y degeneración radiocarpiana (C).

Resultado radiológico tras una artrodesis total de muñeca con artroplastia de resección del cúbito (técnica de Darrach) a los 6 meses (D). Fig. 1. D. Resultado radiológico tras una artrodesis total de muñeca con artroplastia de resección del cúbito (técnica de Darrach) a los 6 meses (D).

DISCUSIÓN

Desde que Eli (7) en 1910 describió el primer caso de artrodesis de la muñeca, han sido muchas las técnicas empleadas para realizar la fijación de la muñeca (8, 9, 10, 11).

La fijación mediante clavos endomedulares combinados con injertos locales o de cresta iliaca (12) presentan buenos resultados, especialmente en pacientes reumáticos con baja demanda funcional, pero con la aparición de las placas y tornillos se han mejorado la consolidación y recuperación funcional, especialmente necesaria para los pacientes de alta demanda funcional.

Los pacientes revisados en nuestra serie tienen una media de 39 años (rango, 23-57 años), edad inferior a otras series publicadas, que corresponden a pacientes reumáticos o fuera de la edad laboral activa (superior a 65 años).

En nuestra serie existe un claro predominio de afectación del sexo masculino (97%), muy superior al de la población general y de otras series publicadas, donde la proporción hombre-mujer es de 2:1. Esto puede explicarse teniendo en cuenta la población expuesta al riesgo laboral según sexo. La incidencia de accidentes laborales en la población masculina es tres veces mayor a la femenina y estas diferencias se acentúan cuando se incluyen los accidentes mortales. Esta desigual incidencia se explica, en parte, por la diferente distribución de la población ocupada según sexo y actividad. Así, en el sector de la construcción, cuyos índices de siniestrabilidad son los mayores, trabaja menos del 2% de la población ocupada femenina y cerca del 18% de la masculina (13, 14).

Para pacientes laborales, que precisen alta demanda funcional, nosotros prefererimos la posición neutra o en leve flexión dorsal de 10º. Esta posición ofrece la mayor fuerza de agarre para el uso de herramientas, no origina disbalances digitales distales y facilita el aseo e higiene personal de los pacientes (15).

Otros autores recomiendan 10-30º de flexión dorsal y 10-15º de desviación cubital en afectaciones unilaterales (16, 17). Esta posición permite obtener el máximo rendimiento de fuerza y la que permite realizar la mayoría de las actividades para la vida diaria.

En el caso de afectación bilateral, no hay consenso con respecto a la posición.

Brunfield y Champoux recomiendan 10º de flexión dorsal para ambas extremidades (18), Rayan et al (19) recomiendan 5-10º de flexión palmar para la muñeca no dominante y neutra para la dominante y Clayton et al. (20) sugieren la posición neutra para ambas muñecas.

Es importante realizar una correcta valoración individual, teniendo en cuentra la edad, dominancia y la actividad laboral. Es importante evaluar la muñeca contralateral y las articulaciones vecinas proximales y distales. Con frecuencia aparecen síndrome del túnel carpiano (25%) o lesiones de la radiocubital distal que precisan tratamiento adicional o a posteri, como en nuestra serie (Figura 6).

En pacientes con media-alta demanda funcional, es necesario fijar la articulación carpo-metacarpiana, ya que incrementa su movilidad cuando se fija la medio y radiocarpiana y compensa parcialmente la pérdida de movilidad originada por la artrodesis lo que origina un proceso degenerativo precoz a nivel de esta articulación (21).

La utilización del tipo de injerto óseo viene condicionada por la pérdida de reserva ósea originadas por el proceso degenerativo y la coexistencia de cirugías previas.

El injerto de cresta iliaca debe utilizarse cuando sea estrictamente necesario, ya que puede incrementar de morbilidad de forma innecesaria. Están descritas complicaciones mayores de la zona donante, como infección, drenaje prolongado, lesión del nervio femorocutáneo lateral y hematomas, en el 8,6% y menores tales como infección superficial, parestesias, dolor residual o problemas menores con la herida en el 21% de los casos (22).

Los pacientes con enfermedad de Kienböck precisan con mayor frecuencia injerto de cresta iliaca (43%). Esto se debe a que suelen tener un mayor número de cirugías previas, como artrodesis parciales y carpectomías proximales, que condicionan un déficit de las reservas de hueso y aumenta la necesidad utilización de injerto procedente de cresta iliaca (23).

Algunos autores (24) recomiendan retirar sistemáticamente todas las placas por la elevada incidencia de complicaciones. En nuestra experiencia no recomendamos su extracción sistemática y sólo hacerlo en caso de necesidad, de forma que evitamos mayor morbilidad y los gastos generados por un incremento del número de intervenciones. En nuestro caso, solo fue necesario en un caso (3,4%) por prominencia del material, que originaba dolor y tenosivitis de extensores. Es importante que durante el cierre quirúrgico la placa quede cubierta completamente y el extensor pollicis longus lo dejemos traspuesto porque de esta forma disminuye la posibilidad de rotura tendinosa y la necesidad de retirar el material.

Nuestros resultados coinciden con los reflejados en la literatura. El 90% de los pacientes se encuentran sin dolor y el grado de satisfacción se eleva hasta el 93% de los casos. Pese a los excelentes resultados presentados y los publicados en la literatura, el 4,8-9% de las artrodesis presenta dolor de difícil explicación a pesar de una fijación correcta (25).

El déficit de prensión comparado con el lado sano recogido en nuestra serie es menor (32 % de promedio en nuestra serie) que el aportado en las series de Sauerbier (55% y 60%) que también realiza la valoración con el mismo equipo y en la que no mencionan el tratamiento realizado (26, 27). Creemos que este aspecto es de vital importancia. Hemos de tener en cuenta que la artrodesis total de carpo anula un hecho biomecánico fundamental como es el efecto tenodesis.

En nuestro criterio, es esta la razón esencial para explicar el déficit de fuerza que existe aún pasado mucho tiempo tras la cirugía. Por esta razón, tras la retirada de la inmovilización, creemos necesaria la realización de una fase de tratamiento rehabilitador dirigida, muy especialmente, a mejorar la fuerza de prensión demandando actividades de potenciación de los flexores de dedos, tanto extrínsecos como intrínsecos. Pensamos que este es uno de los pilares para alcanzar los buenos resultados obtenidos.

En la serie presentada el incremento de fuerza es mayor durante los 6 primeros meses que alcanza el 70% de la mano contralateral. La recuperación es más lenta y progresiva, dependiendo de la actividad de cada individuo, alcanzando el 80% a los 12 meses.

La consolidación radiológica se obtuvo a las 9,6 semanas y no hubo ningún caso de ausencia de consolidación. Como norma general, la consolidación con la placa dorsal es mayor (90-98%) que con otras técnicas alternativas, como el enclavado endomedular (82%) (4).

El máximo rendimiento funcional se obtiene al año. La mayoría de los pacientes pueden realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria casi de forma normal, con limitaciones variables para la higiene perineal, manipulación en espacios reducidos, abrocharse los botones de la camisa o abrir botes, que se acentúan cuando la fusión es bilateral (4).

El grado de satisfacción es variable. Rauhaniemi et al (28) en 115 pacientes tratados con artrodesis total de muñeca encontraron un 40% de pacientes insatisfechos con el resultado obtenido y Vicar y Burton (29) constataron que los pacientes tratados con artroplastia se encontraban más satisfechos que con la artrodesis de muñeca, cuando se realizan ambas de forma bilateral. En nuestra serie obtuvimos un alto grado de satisfacción y el 93% de los pacientes volverían a operarse con el mismo método en una situación similar. El 97% de los pacientes volvieron a trabajar, pero todos presentaban secuelas incapacitantes.

En la serie de Hastings et al (17), en 79 artrodesis de muñeca, el 10% volvieron a trabajar con una ocupación de menor demanda funcional y el 25% no se reincorporaron a su trabajo previo por factores relacionados con la cirugía.

En nuestra experiencia, el 28% obtuvieron una incapacidad permanente total lo que supone una incapacidad para realizar su trabajo habitual y la necesidad de cambiar por trabajo distinto con menor demanda funcional. Esta cifra se eleva hasta el 50% cuando se trataba de pacientes tratados por secuelas de fracturas del radio distal.

En el 72% de los pacientes se reincorporaron al mismo puesto de trabajo con restricciones de hasta un 33% como máximo.

Varón de 40 años que presenta ausencia de consolidación del radio distal de la muñeca izquierda (A). Fig. 6. A. Varón de 40 años que presenta ausencia de consolidación del radio distal de la muñeca izquierda (A).

Imagen de TC helicoidal (B). Fig. 6. B.

Resultado radiológico tras artrodesis total de muñeca y técnica de Darrach, que precisó utilización de injerto de cresta iliaca (C). Fig. 6. C. Resultado radiológico tras artrodesis total de muñeca y técnica de Darrach, que precisó utilización de injerto de cresta iliaca (C).

Aspecto de la muñeca, función y arco de pronosupinación a los 12 meses (D y E). Fig. 6. D. Aspecto de la muñeca, función y arco de pronosupinación a los 12 meses (D y E).

Aspecto de la muñeca, función y arco de pronosupinación a los 12 meses (D y E). Fig. 6. E. Aspecto de la muñeca, función y arco de pronosupinación a los 12 meses (D y E).

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que la artrodesis total de muñeca es una opción aceptable como tratamiento de la artrosis radiocarpiana o mediocarpiana evolucionada, en especialmente indicada en pacientes jóvenes con elevada demanda funcional o laboral, en los que una artrodesis parcial o la artroplastia de muñeca se encuentran contraindicadas.

Los resultados funcionales son satisfactorios, recuperando la fuerza hasta un 80% de la mano contralateral a los 12 meses y eliminando el dolor en el 90% de los casos.

El 97% de los pacientes vuelven a trabajar con un alto grado de satisfacción, el 25% a actividades de menor demanda funcional.

Con respecto a los resultados, los pacientes tratados por secuelas de fracturas de la extremidad distal del radio no presentan diferencias con respecto a resto de patologías postraumáticas, excepto un mayor porcentaje de incapacidad para realizar su trabajo habitual previo al accidente.

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