Aparato Locomotor

VOL 5 Supl. II  2007

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Utilidad de la artroscopia en el tratamiento de las fracturas de extremidad distal del radio

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la extremidad distal del radio representan entre el 10 y el 25 % de todas las fracturas del aparato locomotor y el 75% de todas las fracturas del antebrazo (8). A pesar de esta gran frecuencia, clásicamente han sido tratadas como fracturas banales, cuyo pronóstico funcional tras el periodo de recuperación era casi siempre bueno. Así Pouteau en 1783 y posteriormente Colles en 1814, en su primera descripción dice: «Su consolidación sólo significa que el miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento de dolor, sin embargo la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida». En la actualidad dichas fracturas tienen gran relevancia social y médica tanto en la edad avanzada como en el ámbito laboral. La aparición de criterios radiológicos, de la TAC para la valoración de las superficies articulares y de la RMN, ha permitido valorar mejor no sólo la EDR sino también las lesiones asociadas que explicarían el mal resultado de algunas series pese a un buen aspecto radiológico. Así mismo se aprecia en los casos de mala reducción una serie de causas que puede llevar a la artrosis de la muñeca, como los escalones articulares, las lesiones condrales y la inestabilidad radiocubital distal.

En muchos casos es difícil lograr una adecuada reducción y contención de la fractura por medios ortopédicos. Lo que ha condicionado en los últimos años un cambio de actitud (3,6).

Una deficiente reducción de la arquitectura ósea en el plano frontal y sagital del extremo distal del radio provoca alteraciones en la alineación, causantes de artropatías postraumáticas, inestabilidades carpianas adaptativas y disminución de la movilidad y de la función. La artrosis radiocarpiana es la evolución natural de una fractura intraarticular no reducida.

La posibilidad de visión directa de la reducción que brinda la artroscopia no ha pasado desapercibida, siendo su uso cada vez más extendido gracias a los nuevos materiales adaptados a las pequeñas articulaciones (14).

Describimos en este trabajo la técnica, las indicaciones y los resultados obtenidos en aquellas fracturas de extremidad distal del radio tratadas por artroscopia.

Tracción horizontal. Fig. 1. Tracción horizontal.

Control radioscópico del lavado articular. Fig. 2. Control radioscópico del lavado articular.

Portales radiocarpianos y mediocarpianos. Fig. 3. Portales radiocarpianos y mediocarpianos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

TABLA 1. Protocolo de realización del tratamiento artroscópico de las FEDR
a. Colocación del paciente
Tracción horizontal
Reducción manipulación externa
Lavado
b. Exploración de las lesiones
Expl. radiocarpiana
Expl. cúbitocarpiana
Exploración mediocarpiana
c. Tratamiento
Reducción y síntesis
Mantenimiento de la reducción

Seguimos los pasos que podemos ver en la Tabla 1 consistente en:

  1. Colocación del paciente.
  2. Evaluación de las lesiones.
  3. Tratamiento de las mismas.
  1. Colocamos al paciente en tracción horizontal con manguito de isquemia en brazo (9) (Figura 1). Reducimos la fractura bajo control radiológico. Preparamos el campo de manera habitual y como primer paso realizamos un lavado de la articulación introduciendo dos agujas: la primera por el portal 3-4 y la segunda por 6R (Figura 2), de acuerdo con la descripción de los portales de Terry Whipple (13) (Figura 3).
  2. Una vez limpia la articulación, comenzamos la exploración articular introduciendo la óptica por el portal 3-4 y el gancho palpador por 6R. De manera sistemática exploraremos los espacios radiocarpiano, cubitocarpiano y mediocarpiano. Extraemos los restos de hematoma introduciendo el sinoviotomo motorizado. (Figura 4) y procedemos a valorar el estado de la superficie articular del radio (Figura 5). A continuación exploramos el compartimento cubital valorando, sobre todo, el estado del fibrocartílago triangular (FCT) que se encuentra lesionado frecuentemente (Figura 6). Esta fase la finalizamos con la exploración del espacio mediocarpiano introduciendo la óptica y el gancho palpador en los portales mediocarpianos: 1 cm. distales a 3-4 y 6R (Figura 7, en círculo rojo) valorando principalmente los ligamentos escafo-lunar, luno-piramidal y la cabeza del hueso grande.
  3. El tratamiento lo efectuamos en función de los hallazgos de la fase anterior. Dado que la principal indicación de esta técnica la realizamos en fracturas intraarticulares, procedemos a la extracción de pequeños fragmentos osteocondrales irreductibles mediante la pinza de biopsia (Figura 11) y a la reducción de los restantes ayudándonos del ganchito palpador y de manipulación externa (Figura 12).
    Una vez conseguida la reducción valoramos el mantenimiento de la misma generalmente con agujas bajo control radioscópico aunque el cirujano debe estar preparado ante la posibilidad de una cirugía abierta, si fuese necesario.
    Terminado el tratamiento de la zona radial, valoramos la cubital, fundamentalmente FCT y estiloides cubital: Si el fragmento estiloideo es grande, lo sintetizamos con agujas o tornillos (Figura 16). Si es pequeño lo extraemos valorando la reinserción del FCT, en caso de estar roto, con un arpon óseo (Figura17).
Limpieza articular con sinoviotomo. Fig. 4. Limpieza articular con sinoviotomo.

Visualización artroscópica de la FEDR. Fig. 5. Visualización artroscópica de la FEDR.

Palpación de la rotura del FCT a nivel de su inserción radial. Fig. 6. Palpación de la rotura del FCT a nivel de su inserción radial.

Artroscopia mediocarpiana: Palpación y rotura escafolunar. Fig. 7. Artroscopia mediocarpiana: Palpación y rotura escafolunar.

Artroscopia mediocarpiana: cabeza del Hueso Grande. Fig. 8. Artroscopia mediocarpiana: cabeza del Hueso Grande.

Extracción de fragmentos osteocondrales. Fig. 9. Extracción de fragmentos osteocondrales.

Reducción de la fractura ayudados del gancho palpador. Fig. 10. Reducción de la fractura ayudados del gancho palpador.

Fractura reducida. Fig. 11. Fractura reducida.

Clasificación de A.O. Fracturas tipo B. Fig. 12. Clasificación de A.O. Fracturas tipo B.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos analizado de forma retrospectiva los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de las fracturas del radio distal en las que utilizamos la artroscopia como apoyo, durante el periodo 2000- 2004, con un seguimiento mínimo de 12 meses, contando con un total de 23 pacientes.

La edad media de los pacientes fue de 44,6 años con un mínimo de 17 y un máximo de 59. La causa más frecuente fue el accidente de tráfico (40%) seguido por el accidente deportivo (36%). El 73% de los pacientes fueron varones y el 27% mujeres. El lado derecho era el afectado en 15 ocasiones (13 diestros) y el izquierdo en 8 (1 zurdo).

Se seleccionaron los pacientes con fracturas pertenecientes a los grupos B y C siguiendo la clasificación de la AO modificada (13) que las divide en C1, cuando presentan dos fragmentos sin conminución metafisaria; en C2, cuando presenta dos fragmentos con conminución metafisaria; y en C3, cuando presenta más de 2 fragmentos. Todos ellos se subdividen de 1 a 3 dependiendo de la dirección y localización del trazo de fractura en la superficie articular del radio (Figuras 13 y 14).

El tratamiento varió según el tipo de fractura. La conminución metafisaria, en ocasiones agravada por maniobras intempestivas de reducción, va a producir, tarde o temprano, una impactación del foco de fractura con la consiguiente repercusión sobre la orientación de las carillas articulares del radio y radiocubital distal, por lo que el objetivo fue conseguir y mantener una reducción satisfactoria de acuerdo con criterios clínicos, radiológicos y artroscópicos.

Los principales criterios radiológicos para considerar una reducción como aceptable, fueron los siguientes:

  • Angulo de inclinación radial de 22º (desde los 15º lo consideramos aceptable).
  • Índice radiocubital distal menor de 2mm. comparándolo con el contralateral.
  • Inclinación palmar de la glena radial de 11º (Inclinación neutra lo consideramos aceptable).
  • Escalón intraarticular menor de 2 mm. (que también se usó como criterio mayor artroscópico, aunque algunos autores lo reducen a 1mm
  • Y desde un punto de vista clínico intentamos evitar la tan temida impactación metafisaria asociando a un sistema de distracción o de síntesis, injertos óseos, de preferencia autólogos; siempre en función de los controles que hacemos en quirófano bien con el aparato de escopia, con el artroscopio o mediante visualización directa, si hemos tenido que abrir el foco. En las 20 fracturas analizadas se realizó síntesis con agujas en 5 casos, síntesis con placa palmar en 1 caso, fijador externo y agujas en 10 casos, fijador externo y síntesis con placa palmar en 4 casos. Se asoció artroscopia en todos los casos. Para la valoración de los resultados hemos seguido la puntuación de Cooney (Tabla 2) analizando el dolor, el estatus funcional, el arco de movimiento y la fuerza. Valoramos también los hallazgos radiológicos –clasificándolos según la escala de artrosis de Knirk y Júpiter–, (Tabla 3). Mediante el artroscopio la presencia de lesiones ligamentosas asociadas el tiempo de retorno a su actividad habitual y la presencia de complicaciones.
Clasificación de A.O. Fracturas tipo C. Fig. 13. Clasificación de A.O. Fracturas tipo C.

TABLA 1. Evolución de la pérdida de movilidad respecto al lado sano a los 3, 6, y 12 meses
Dolor Puntos
Ninguno
Leve, ocasional
Medo, tolerable
Graves hasta intolerable
25
20
15
0
Estatus funcional  
Vuelta al trabajo habitual
Oficio limitado
Capacidad laboral, sin trabajo
A consecuencia de dolores incapacidad laboral
25
20
15
0
Arco de movimiento (porcentaje de normalidad)  
100%
75-100%
50-75%
25-50%
0-25%
25
15
10
5
0
Fuerza (porcentaje de la normalidad)  
100%
75-100%
50-75%
25-50%
0-25%
25
15
10
5
0
Resultados  
Excelente
Bueno
Medio
Malo
90-100
80-89
65-79
<65
TABLA 3. Escala de Knirk y Júpiter
Grado 0. Grado I. Grado II. Grado III.
Ninguno Ligero pinzamiento
espacio articular
Marcado pinzamiento.
Osteofitos
Quistes óseos.
Osteofitos a ambos lados
de la articulación

Escala de artrosis radiológica de Knirk y Jupiter. Knirk J. L. JBJS 1986 ;(65):647-659.

RESULTADOS

El tipo de fractura que presentaron nuestros pacientes lo podemos ver reflejado en la Tabla 4.

Todos los pacientes evolucionaron hacia la consolidación encontrando las siguientes complicaciones: un caso de rotura del extensor largo del pulgar, dos casos de Síndrome de Dolor Regional Complejo y un caso de síndrome del canal carpiano, que se resolvió con una infiltración de corticoides, y tres parálisis del nervio interóseo anterior que se resolvieron espontáneamente y creemos que puede ser debido a la tracción.

Se apreciaron con el artroscopio en el 70% de los casos lesiones carpianas asociadas. De las cuales once (47%) se situaban a nivel de los ligamentos escafolunar en 11 ocasiones y lunopiramidal en uno y en casi todos los casos se apreció rotura, más o menos amplia del CFCT, la mayoría de las veces en su unión al radio (Figura 6). En un caso una fractura de escafoides y fue necesario extirpar lesiones cartilaginosas libres no sintetizables en 11 ocasiones.

Los resultados finales según la escala de Cooney fueron excelentes en 11 casos, buenos en 6, regulares en 5 y malos en un caso.

Criterio de reducción de las FEDR. Fig. 14. Criterio de reducción de las FEDR.

Reducción artroscópica asociando síntesis con agujas, fijador externo y reinserción ligamento triangular. Fig. 15. Reducción artroscópica asociando síntesis con agujas, fijador externo y reinserción ligamento triangular.

DISCUSIÓN

Actualmente no existe consenso en la clasificación ni en los criterios para decidir la mejor opción quirúrgica para cada tipo de fractura, siendo difícil comparar resultados entre diferentes sistemas cuando se utilizan clasificaciones y tablas de resultados con un bajo grado de confianza inter e intraobservador. A esta confusión quizá se une por un lado el amplio abanico de opciones terapéuticas a las que ha venido a sumarse desde hace unos años la artroscopia de pequeñas articulaciones (4).

Whipple en 1995 fue el primero que publicó la utilización del artroscopio en el tratamiento de las fracturas de extremidad distal del radio. Proponía la artroscopia como el método más apropiado para una reducción más exacta, disminuir las lesiones quirúrgicas y conseguir movilizar la muñeca precozmente. Para Chao-Yu (2), la reducción abierta da claramente peores resultados que la reducción artroscópica.

Las principales ventajas de la artroscopia de muñeca en las FEDR son, a nuestro juicio:

  • Extracción de pequeños fragmentos osteocondrales irreductibles.
  • Asegurar la reducción de los fragmentos y una perfecta congruencia articular.
  • Valorar las lesiones ligamentosas asociadas principalmente complejo del fibrocartílago triangular y ligamento escafolunar.
    No hay muchas revisiones de la evolución natural de las lesiones no tratadas del FCT asociadas a fracturas del radio. En un estudio prospectivo, Lindau (10) analiza la evolución de estas lesiones no tratadas en 43 pacientes con fractura de radio, encontrando al año, sintomatología dolorosa de la radiocubital distal en 11 estando los restantes asintomáticos.
    Está muy discutido en la literatura el valor de la reducción de la estiloides cubital y su influencia en el resultado final de la estabilidad radiocubital distal (9) Hemos encontrado en ocasiones, lesiones del FCT a nivel de su inserción radial, sin lesión de la estiloides cubital y estiloides cubitales no sintetizadas que no han ocasionado ningún tipo de inestabilidad. También hemos encontrado desinserciones completas del FCT con pequeñas fracturas de la estiloides, que hemos reinsertado con un arpón.
    El porcentaje de lesiones ligamentosas asociadas para algunos autores (12) es aproximadamente, 85% escafolunar, 61% lunotriquetral, 58% FCT y 19% de lesiones osteocondrales, estadística que no coincide en absoluto, con la nuestra.
    Tampoco existen evidencias en la literatura de la efectividad de este sistema de tratamiento sobre otros (Fijador, placas, agujas…) por lo que creemos que debe ser el cirujano, en base a su experiencia personal y criterios, el que decida el tipo de tratamiento que debe realizar en función de la fractura y características del paciente como edad, actividad y estado general… (7).

Otro capitulo que ha tomado especial trascendencia en los últimos años es el complicado diagnóstico precoz de las lesiones capsuloligamentosas y óseas que se asocian con frecuencia a estas fracturas, por ser patología causante de incapacidades incluso más grandes que las propias fracturas distales del radio (6).

Hemos sistematizado las lesiones más frecuentes dividiéndolas en tres grandes grupos, según su localización y sus características morfológicas. El primer grupo asocia lesiones ligamentosas carpianas disociativas con las fracturas EDR, especialmente la rotura de los ligamentos interóseos carpianos escafolunar y lunotriquetral, que desencadenan una inestabilidad carpiana cinética. El segundo grupo aglutina la coincidencia entre fracturas EDR y las de los huesos carpianos; la asociación más frecuente es con el escafoides, aunque también está descrita la asociación del semilunar o grande. Y el tercer grupo, a nuestro juicio el más frecuente sería el que asocia una lesión del FCT con la fractura del radio. En casi todos nuestros pacientes hemos apreciado esta asociación de lesiones y una vez consolidada la fractura es raro que el paciente presente sintomatología de la lesión ligamentosa.

En resumen, creemos que la artroscopia de muñeca es una técnica válida de ayuda a la reducción de las fracturas de extremidad distal del radio y al diagnóstico de lesiones asociadas, indicada en aquellos casos en que exista una afectación articular del radio, útil para la extracción de fragmentos osteocondrales irreductibles en las conminuciones intraarticulares pero cuyos resultados, basándonos en las revisiones bibliográficas publicadas, son similares a otras técnicas en que no utilicemos la artroscopia quizá debido a que, en nuestro caso, solo aplicamos la artroscopia de muñeca en fracturas con una gran conminución articular cuyo pronóstico, sea cual sea la técnica elegida, nunca es muy bueno.

TABLA 4. Casos intervenidos por tipo de fractura
B1 1
B2 1
C1-1 0
C1-2 3
C1-3 1
C2-1 2
C2-2 4
C2-3 5
C3-1 2
C3-2 1
C3-3 3

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