Aparato Locomotor

VOL 5 Supl. II  2007

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Tratamiento quirúrgico de las fracturas distales de radio por abordaje volar

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la extremidad distal del radio pueden ser tratadas de forma ortopédica (mediante reducción por manipulación y posterior inmovilización escayolada) o quirúrgicamente, mediante el abordaje de la fractura, reducción de la misma a cielo abierto y fijación interna con agujas, tornillos interfragmentarios o placas de osteosíntesis.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas de radio distal dependen de dos grupos de factores fundamentales, por un lado los dependientes del tipo de fractura y por otro de las características de los pacientes que han sufrido la lesión.

Las fracturas con indicación de tratamiento quirúrgico son aquellas en las que se produce una insuficiente reducción tras la manipulación y reducción inicial, la cual llevaría a una deformidad residual tras la consolidación de la fractura.

Los parámetros que definen esta insuficiente reducción de las fracturas consisten en una incongruencia articular de más de 1 mm, la angulación dorsal de la faceta articular del radio por encima de los 20º, la pérdida de la inclinación cubital de la faceta articular del radio, y el acortamiento del mismo respecto al cúbito por encima de los 2 mm (Figura 1). En algunos casos este déficit de reducción es fácilmente apreciable tras la reducción inicial.

En otras ocasiones, debido a las características de las fracturas, la reducción inicial puede parecer aceptable dentro de los parámetros recomendados pero la inestabilidad inherente de las mismas hace que esta reducción se pierda durante el tiempo de inmovilización de la misma, hecho por el cual se decide también el tratamiento quirúrgico. Esta inestabilidad viene marcada la mayoría de las veces por una conminución importante a nivel de la cortical dorsal del radio, o por un trazo articular en bisel, que va a producir un desplazamiento de la fractura por cizallamiento.

No todas las indicaciones quirúrgicas vienen dadas por el tipo de fractura y su reducción. También hay que tener en cuenta al paciente, su edad y la actividad manual y demanda funcional juegan un papel fundamental en la decisión del tratamiento definitivo. Fracturas con una reducción inaceptable en un paciente joven de alta demanda funcional pueden ser perfectamente toleradas, sin dolor residual, en un paciente de edad avanzada que tenga una baja demanda funcional. Por tanto a la hora de decidir un tratamiento definitivo en un paciente con fractura de radio distal debemos tomar en cuenta todas las variables que acabamos de mencionar (1).

Fractura de radio distal con acortamiento de radio, perdida de angulación de la
carilla articular del radio e incongruencia articular. Fig. 1. Fractura de radio distal con acortamiento de radio, perdida de angulación de la carilla articular del radio e incongruencia articular.

Fractura de radio distal con acortamiento de radio, perdida de angulación de la
carilla articular del radio e incongruencia articular. Fig. 1. Fractura de radio distal con acortamiento de radio, perdida de angulación de la carilla articular del radio e incongruencia articular.

EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE FIJACIÓN PARA LAS FRACTURAS DEL RADIO DISTAL

El material de osteosíntesis utilizado para el tratamiento quirúrgico de las fracturas ha cambiado mucho en los últimos diez años a un ritmo vertiginoso. Han cambiado todas las líneas de fijación interna en general, pero en el radio distal este cambio ha sido tan importante que ha modificado hasta las indicaciones del mismo, como veremos mas adelante.

Haciendo un repaso del material utilizado hasta la fecha tendríamos que remontarnos a la utilización de las placas de radio distal llamadas «en consola » por su forma característica y angulación. Esta angulación era similar a la de la forma del radio distal por su cara volar. Estas placas se colocaban en las fracturas con desplazamiento volar del fragmento o fragmentos distales del radio (Figura 2). En ocasiones se colocaba como sostén, sin colocar si quiera los tornillos distales de la misma. Hace unos años apareció una placa con un nuevo diseño. La llamada placa distal de radio o «placa en forma de T». Presentaba la novedad de que se podía poner tornillos o pines en la zona distal, y los pines podían ir roscados lo que daba cierta estabilidad a los fragmentos óseos con mayor conminución.

No mucho después volvió a cambiar el diseño. Apareció el sistema LCP, en el cual se podían poner los tornillos a compresión de forma clásica, o roscados a la placa. Y posteriormente las placas de radio distal, tanto para lado volar como dorsal, con los tornillos roscados en la zona distal de la placa, son las llamadas «placas de ángulo fijo». Este sistema produce un efecto clavo-placa que tiene unas propiedades peculiares que son las que han cambiado las indicaciones de la osteosíntesis por abordaje volar. La estabilidad del sistema se debe al tornillo roscado a la placa y esto evita la pérdida de reducción de las fracturas con gran conminución dorsal y que necesitarían de abordaje por vía dorsal y colocación de injerto óseo. Otras características del sistema consisten en que no necesita aplicarse la placa al radio de forma anatómica ya que la estabilidad viene dada porque los tornillos van roscados a la placa. Al no apoyarse la placa al radio de forma completa se preserva el aporte sanguíneo de los fragmentos óseos, y al no precisar el abordaje dorsal se preservan los tejidos blandos del dorso de la muñeca se favorece la consolidación de la fractura de forma precoz.

Como hemos mencionado ya previamente, este desarrollo del material de osteosíntesis ha hecho que cambien las indicaciones del abordaje volar de las fracturas de radio distal. Si previamente se abordaban por vía volar las fracturas con desviación de los fragmentos hacia la zona volar, esta indicación ha aumentado incluyendo en este momento las fracturas con desplazamiento dorsal de los fragmentos y las fracturas con gran conminución dorsal del radio que precisaba de abordaje dorsal y colocación de injerto óseo. Debido a la estabilidad del sistema ya no es necesario colocar el injerto óseo ya que la zona de conminución se va a rellenar de hueso de forma progresiva con el tiempo. Los estudios preliminares con este tipo de material se publicaron en el año 2002 por Orbay y Fernández (2). Los resultados de esta serie muestran una reducción anatómica similar y unos resultados funcionales similares a otras series en fracturas desplazadas dorsalmente y con conminución de la cortical dorsal del radio que fueron tratadas mediante abordaje dorsal y o colocación de injerto óseo.

Posteriormente otros estudios han confirmado este trabajo inicial de los autores (3,4) mostrando resultados igual de satisfactorios que en las series de pacientes tratados en la forma clásica, ya sea por vía dorsal, o con colocación de injerto óseo en la zona dorsal del radio.

Distintos tipos de placas de osteosíntesis. A: placa en consola. Fig. 2. A. Distintos tipos de placas de osteosíntesis. A: placa en consola.

Distintos tipos de placas de osteosíntesis. B: placa de AO. Fig. 2. B. Distintos tipos de placas de osteosíntesis. B: placa de AO.

Distintos tipos de placas de osteosíntesis. C: placa de Orbay. Fig. 2. C. Distintos tipos de placas de osteosíntesis. C: placa de Orbay.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Para la reducción abierta de la fractura utilizamos el abordaje anterior de Henry, en el tercio distal del antebrazo, longitudinal y sobre el borde radial del tendón flexor carpi radialis, con disección roma de la musculatura flexora y sección del músculo pronator quadratus (Figura 3). Una vez hemos accedido al radio se realiza la reducción de la fractura mediante suave manipulación de los fragmentos y posteriormente la osteosíntesis de la misma con el material que hayamos escogido (Figura 3B). Para el cierre de la herida quirúrgica siempre intentamos la sutura de todos los planos abiertos, empezando por el músculo pronator quadratus (Figura 3C).

Una vez reducida la fractura se puede utilizar una variedad de material de osteosíntesis consistente en agujas de Kirschner, tornillos interfragmentarios o las placas de osteosíntesis que hemos mencionado previamente. Cada tipo de fractura necesita un material distinto para conseguir una reducción y fijación adecuada pero, obviamente, los casos mas complicados se solucionan de manera mas satisfactoria con las placas de osteosíntesis.

La técnica quirúrgica de colocación de las placas de ángulo fijo es similar a la de las placas previas salvo por un detalle fundamental. Se deben colocar los tornillos distales de la placa de forma subcondral, lo mas cerca posible de la zona articular del radio sin penetrar la articulación. Para esto es fundamental la utilización de los rayos x durante la intervención, hasta asegurarnos de la posición de los tornillos (Figura 4).

El postoperatorio es similar al de las placas previas, con algunas diferencias. Al ser un material de osteosíntesis con gran estabilidad la inmovilización posterior a la cirugía se acorta e incluso se puede obviar en los casos de las fracturas con menos riesgo de desplazamiento. Así mismo la movilización de la extremidad y los ejercicios de rehabilitación de la misma se inician de forma precoz.

Técnica quirúrgica. A: Abordaje volar de Henry. Fig. 3. A. Técnica quirúrgica. A: Abordaje volar de Henry.

Técnica quirúrgica. B: Reducción de la fractura y osteosíntesis. Fig. 3. B. Técnica quirúrgica. B: Reducción de la fractura y osteosíntesis.

Técnica quirúrgica. C: Cierre por planos del músculo pronador cuadrado. Fig. 3. C. Técnica quirúrgica. C: Cierre por planos del músculo pronador cuadrado.

Control de fluoroscopia intraoperatorio para comprobar la colocación de los tornillos distales de la placa. Fig. 4. Control de fluoroscopia intraoperatorio para comprobar la colocación de los tornillos distales de la placa.

DISCUSIÓN

Resulta claro que las nuevas placas tienen muchas ventajas indudables, y una de ellas es la estabilidad inherente de las mismas y por tanto la posibilidad de retirar la inmovilización postoperatoria de forma precoz. Esta movilización temprana de la extremidad permite un inicio precoz del tratamiento rehabilitador, con una recuperación más rápida de la movilidad articular y una menor rigidez de la extremidad. Así es que no solamente se produce una mejor reducción y osteosíntesis de las fracturas como ya hemos visto sino además una mejora en el tratamiento global de las mismas.

Ahora bien, como hemos mencionado previamente el nuevo material de osteosíntesis ha producido un cambio en las indicaciones de las fracturas de radio distal. El hecho de que las placas de ángulo fijo tengan una mayor versatilidad a la hora de realizar la reducción y osteosíntesis de las fracturas ha hecho que aumente de forma considerable su utilización. Esto es tan notable que ya algunos autores reconocen que prácticamente han dejado de utilizar otros tipos de osteosintesis. Ante este hecho podemos afirmar que estamos probablemente ante un excesivo aumento de las indicaciones del material, como suele ocurrir con cierta frecuencia y de forma cíclica con algunas técnicas o material quirúrgico en nuestra especialidad. Es mas que probable que una vez pasada la fiebre inicial se ajusten las indicaciones de este material, que son muy amplias, así como las del resto de los que tenemos en estos momentos, y se vuelvan a utilizar todos ellos en su medida razonable.

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