Aparato Locomotor

VOL 5 Supl. II  2007

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Fracturas de la extremidad distal del radio. Reducción abierta y fijación interna por abordaje dorsal

INTRODUCCIÓN

En el planteamiento quirúrgico de una fractura de este tipo es importante no ser excesivamente dogmático ya que si todas las fracturas no son iguales parece lógico pensar que no todas deben ser tratadas de la misma forma, aunque el objetivo final si lo sea, es decir, conseguir la reducción de las superficies articulares y la restauración de los parámetros radiológicos alterados.

Tradicionalmente el abordaje y la fijación en las FEDR venía definido por el tipo de inestabilidad. En aquellos casos que presentaban inestabilidad volar, se realizaba un abordaje y osteosíntesis volar y en los que la inestabilidad era predominantemente dorsal un abordaje y osteosíntesis dorsal.

El tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio (FEDR) mediante un abordaje y osteosíntesis dorsal es un tema controvertido sobre todo debido al problema que supone de potencial irritación de los tendones extensores y no es que deba estar proscrito pero si se emplea hay que tener en cuenta una serie de consideraciones. La primera es la anatomía de la zona distal del radio, donde en su cara volar existe un mayor acoplamiento para colocar el material de osteosíntesis debido a su mayor concavidad fisiológica que la superficie dorsal. Además el material puede cubrirse con partes blandas como puede ser el pronador cuadrado. Por lo tanto el material colocado en la superficie dorsal del radio tiene un mayor potencial de entrar en conflicto con las estructuras que por allí pasan, es decir los tendones extensores y éste es un dato que sin duda habrá que tener en cuenta en aquellos casos que el cirujano se decida por un abordaje y osteosíntesis dorsal. A pesar de todo no faltan en la bibliografía reciente artículos donde los autores reflejan buenos resultados con una tasa aceptable de complicaciones usando este tipo de abordaje y osteosíntesis (1,2,4,5,9,13,14,15).

Las técnicas de osteosíntesis dorsal básicamente pueden ser de cuatro tipos: técnicas mínimamente invasivas, técnicas de doble placa, técnica con placa única dorsal y técnicas con dispositivos intraextramedulares.

Las técnicas mínimamente invasivas no son exclusivas de abordajes dorsales y se basan en que la rigidez a la torsión de las agujas de Kirschner convencionales aumenta si se pasan a través del extremo libre de una placa asegurada a la cortical del fragmento diafisario, creando un montaje rígido con 3 puntos de fijación (16). El problema que tienen es que son procedimientos técnicamente difíciles, no pueden usarse en fracturas con extensión diafisaria o en aquellas con importante conminución dorsal, pérdidas óseas o en huesos muy osteoporóticos (Figura 1a, b y c).

Las técnicas con doble placa se basan en la teoría de las tres columnas de Rikli y Regazzoni (10). Esta teoría incluye como parte de la lesión el cúbito distal y el complejo del fibrocartílago triangular, y así se divide la muñeca en tres columnas: columna lateral e intermedia separadas por el tubérculo de Lister y columna medial integrada por el extremo distal del cúbito. Mediante esta técnica se colocan a nivel dorsal dos placas de bajo perfil que pueden ser con tecnología LCP o no, una en la columna lateral (radial) y otra en la columna intermedia con una angulación entre ambas de 70-90 grados (Figura 2a, b y c).

La técnica de placa única dorsal quizás ha sido la más empleada de todas las técnicas dorsales y de todas las placas la que más se ha empleado es la placa en «pi» (p) de AO (12) (Figuras 3 y 4). La placa está fabricada en titanio, que es un material que aporta una mayor flexibilidad. Su rama distal precontorneada se amolda a la curvatura dorsal del radio distal y está inclinada para adaptarse a la inclinación radial de la superficie articular (por lo que hay placas izquierdas y derechas) y también proporciona una inclinación volar de 10°. En esta rama transversal yuxtaarticular pueden emplearse tornillos de 2,4 mm. así como pernos de 1,8 mm. (proximalmente están roscados a la placa) que no sobresalen por encima de la placa para reducir la irritación de los tendones extensores. En teoría deberían emplearse los tornillos de 2,4 mm. cuando los fragmentos son de suficiente tamaño y calidad para no fragmentarlos ni desplazarlos más con el tornillo, en caso contrario deberían emplearse los pernos de 1,8 mm. En los agujeros de los tornillos hay un dispositivo de compresión dinámica que permite algo de compresión axial. Por su diseño de contacto limitado se facilita poder recortar y moldear la placa, con una leve manipulación usando unas barras roscadas a la placa que no distorsionan los agujeros de los tornillos y la placa se puede cortar evitando irregularidades. A nivel metafisario, en las extensiones longitudinales proximales de la placa pueden colocarse tornillos autorroscantes de 2,7 mm (Figura 5).

La técnica quirúrgica (Figura 6) se realiza con un abordaje dorsal sobre el tubérculo de Lister con una incisión longitudinal (Figura 1), abriéndose el retináculo extensor. El tendón extensor largo del pulgar se rechaza proximal y radialmente. Generalmente se accede a la superficie dorsal del radio a través del tercer compartimento dorsal manteniendo la integridad del segundo y cuarto compartimentos elevándolos subperiósticamente sobre el radio. Se diseca la cara dorsal de la cápsula articular de la muñeca para tener una visualización directa de la fractura desimpactando y reduciendo los fragmentos articulares desde la metafísis. En los casos en los que al desimpactar los fragmentos óseos se observa un vacío óseo metafisario o en los casos con un hueso muy osteoporótico, se puede utilizar injerto óseo autólogo procedente de cresta ilíaca. Una vez reducida la fractura se coloca la placa teniendo especial cuidado en la reconstrucción de la superficie articular. El retináculo extensor se repara dejando el tendón extensor largo del pulgar se deja dorsal al retináculo y desplazado radialmente. Una vez suturada la piel se pone un vendaje compresivo y una férula de yeso durante 2 semanas permitiendo a movilización activa de los dedos desde el principio. El movimiento de la muñeca se permite a las dos semanas aproximadamente, pero si la fractura es muy conminuta y el hueso muy osteoporótico parece razonable mantener la inmovilización hasta las cuatro semanas.

Las ventajas teóricas que proporcionan las osteosíntesis con placas dorsales (usando la técnica que sea) es que permiten un buen control de la inestabilidad y la conminución dorsal, permiten la reducción de la estiloides radial y de la impactación central articular en caso de que exista. Además permite el tratamiento de lesione asociadas dorsales, como pueden ser las lesiones a nivel escafosemilunar. Pueden usarse en fracturas con varios fragmentos en las que no exista fragmento volar y cubital que muchas veces es la clave de la reducción articular y cuya reducción es vital para el adecuado funcionamiento de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana. No deberían utilizarse en estos casos pues al no tener un control directo de este fragmento se corre el riesgo de desplazarlo aún más o perder su reducción. Otras desventajas teóricas es la mayor incidencia de complicaciones con los tendones extensores como ya se ha mencionado, así como una mayor incidencia de retracción capsular. Otro inconveniente es que muchas veces hay que realizar dos cirugías, una para tratar la fractura y otra para retirar el material una vez que la fractura ha consolidado para evitar complicaciones. Cuando se usa esta técnica debería realizarse de forma sistemática un recubrimiento del implante por un colgajo retinacular de base cubital como en un intento de minimizar la irritación tendinosa.

El principal inconveniente de este abordaje, es decir el conflicto con los tendones extensores, quizás quede minimizado en el futuro con el desarrollo de los materiales biorreabsorbibles, pero al respecto todavía queda por dilucidar una serie de puntos sobre todo en lo referente a su capacidad de transmisión de cargas y a la respuesta de los tejidos blandos adyacentes durante su proceso de degradación (3,6,11).

En los ultimos años ha habido un avance conceptual respecto al clásico manejo de las FEDR en las que las fracturas con inestabilidad volar se trataban con una placa volar y las fracturas con inestabilidad dorsal con una placa dorsal. Este cambio ha venido de la mano de la utilización de los sistemas de osteosíntesis con placas volares de ángulo fijo y del abordaje de Henry ampliado (7,8).

El abordaje de Henry ampliado básicamente permite acceder a la zona de inestabilidad dorsal desde un abordaje volar mediante una serie de pasos que simplificándolos se podrían resumir en la liberación del septo radial y sus estructuras y la hiperpronación del fragmento proximal diafisario para poder llevar a cabo una buena reducción articular.

Los sistemas de osteosíntesis de ángulo fijo, de los que existen múltiples tipos en el mercado tienen como principal ventaja que al trabajar por con un principio biomecánico distinto que las placas de soporte convencionales permiten la movilización precoz sin que el foco de fractura se colapse. En estos sistemas los momentos de fuerza en vez de pasar a través del foco de fractura pasan a través de la placa.

Por último dentro de los sistemas dorsales también se debe citar el clavo intraextramedular conocido coloquialmente como «la lagartija» (Figura 7) que es un sistema indicado principalmente para fracturas extraarticulares y mediante un abordaje dorsal se introduce a nivel metafisario en línea con el tubérculo de Lister y mediante una guía externa se van introduciendo los tornillos de bloqueo. Este sistema evita abordajes de la extensión necesaria para colocar una placa, aunque tampoco debe equipararse a una técnica percutánea pues hace falta una disección amplia a nivel de su punto de inserción (Figura 8).

Como conclusiones generales podríamos decir que aunque hay quien piense que el abordaje y la osteosíntesis dorsal debería estar proscrita, como todo puede tener su indicación en un momento dado, aunque en caso de emplearse hay que tener en cuenta sus posibles complicaciones y la posibilidad de tener que realizar dos cirugías, una para tratar la fractura y otro para retirar el material una vez que la fractura ha consolidado. Quizás debería reservarse para aquellos casos en los que no es posible una buena reducción por otros medios, aunque lo cierto es que con la utilización del abordaje de Henry ampliado y las osteosíntesis volares de ángulo fijo son pocos los casos que no pueden resolverse así.

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Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto
de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico. Fig. 1. A. Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico.

Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto
de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico. Fig. 1. B. Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico.

Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto
de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico. Fig. 1. C. Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico.

Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto
de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico. Fig. 2. A. Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico.

Fig. 2. B.

Técnica de la doble placa. a) imagen de las tres
columnas de la muñeca. b y c) colocación de las placas
en las columnas lateral e intermedia con disposición
ortogonal. Fig. 2. C. Técnica de la doble placa. a) imagen de las tres columnas de la muñeca. b y c) colocación de las placas en las columnas lateral e intermedia con disposición ortogonal.

Fig. 3. A.

Imágenes prequirúrgicas. Fig. 3. B. Imágenes prequirúrgicas.

Fig. 4. A.

Imágenes postquirúrgicas. Fig. 4. B. Imágenes postquirúrgicas.

Fig. 5. A.

Placa «pi» de AO. Fig. 5. B. Placa «pi» de AO.

Abordaje dorsal a la extremidad dorsal del radio. Fig. 6. A. Abordaje dorsal a la extremidad dorsal del radio.

Fig. 6. B.

Clavo intraextramedular bloqueado de angulo fijo. Fig. 7. Clavo intraextramedular bloqueado de angulo fijo.

Fig. 8. A.

Técnica de inserción del clavo y controles radiológicos postquirúrgicos. Fig. 8. B y C. Técnica de inserción del clavo y controles radiológicos postquirúrgicos.


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