Aparato Locomotor

VOL 5 Supl. II  2007

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Fracturas de radio distal: (algo de) luz al final del túnel

Cirugía de la Mano-Muñeca y Plástica-Reparadora

Medicina Privada y Mutua Montañesa. Santander

Assistant Editor del Journal of Hand Surgery

(European volume)

drpinal@drpinal.com

Del Piñal, F.

“Cuanto más mires hacia atrás, más podrás ver hacia delante” (Wiston Churchill)

Cuando empecé a interesarme por las fracturas de radio, a mediados de los 80, el tratamiento puntero era el fijador externo. Parecía la respuesta a todo, y el final de un camino que empezó en el siglo XIX por Abraham Colles, quien reconoció y dio su nombre a este variado grupo de fracturas ¡Nada más lejos de la realidad! El fijador fue sin duda un hito: se podía modificar la posición de la muñeca en caso necesario (cosa que no se podía hacer con un yeso bipolar) y se conseguía restablecer la longitud del radio. Sin embargo, tras distracciones exageradas o prolongadas, no eran raras las rigidices, las distrofias y las pérdidas de reducción. Además, siendo el fijador un gran avance, quedaba todavía por resolver la reducción articular, ya que como Knirk y Júpiter y Trumble (1,2) mostraron que condicionaba el pronóstico tras fracturas articulares. En esa época, para todo había una buena respuesta. Las «convincentes» explicaciones que nos dieron entonces de cómo se controlaban los fragmentos articulares por medio de la tracción, en especial los que no tenían conexión con partes blandas, y cómo nos las creímos, sólo se puede comparar con la fe ciega de un niño en los Reyes Magos.

A pesar de estos «desencantos» el fijador fue, a mi juicio, un punto de inflexión en la forma de enfocar el tratamiento de las fracturas de radio. La tracción ayudaba a ver los fragmentos articulares, y eso permitió que algunos visionarios como Melone (3), desarrollaran una clasificación que explicaba los desplazamientos de los fragmentos y, lo que fue clave, orientaba en el tratamiento de cada tipo de fractura articular.

Lo que ha venido después ha sido un tsunami de información y técnicas: fijador externo con relleno de injerto, fijador+agujas, fijador+agujas+injerto…, placas de ángulo fijo volares.... y finalmente la introducción de la artroscopia. Esta última nos permite ver en condiciones ideales de magnificación e iluminación la presencia de escalones articulares, y si la reducción es anatómica o no (Figura 1). No podemos olvidar que a estos logros han. contribuido significativamente los avances en otras especialidades, en particular radiodiagnóstico. El TAC, nos permite delinear cada trazo de fractura y luego durante la intervención reponerlo en su emplazamiento anatómico. Todo ello hace que, a día de hoy, y como se verá a lo largo de esta monografía, no se trata de obtener un buen resultado ocasional, sino que ahora se consiguen de forma consistente buenos resultados.

A diferencia de hace unos años ahora, que una fractura de radio acabe en artrodesis es una excepción, pero sería falso decir que esto ya se ha acabado, y hay todavía muchas áreas en las que estamos mejorando:

  • En la reconstrucción articular. Edwards y cols. (4) demostraron científicamente lo que para todos nosotros era una evidencia: la fluoroscopia intraoperatoria es engañosa. Podemos tener una buena reducción intraoperatoria y sorprendernos en el primer control postoperatorio. Pero fueron más allá, la radiografía simple también tiene un margen de error: «En un tercio de los casos encontraron escalón articular o separación de fragmentos >1 mm a pesar de una radiografía intraroperatoria normal». El mensaje era claro, la única forma de que esto no ocurra es ver por artroscopia la reducción conseguida (Figura 1) (5).
  • En el reconocimiento de las lesiones ligamentosas asociadas: Sería simplista pensar que en una caída un paciente se rompe el radio y todas las demás estructuras que conforman la muñeca quedan indemnes. Varios autores (6,7) han encontrado que en un tercio de los casos hay una lesión asociada del ligamento escafo-semilunar, y en un 20% del luno-piramidal. Dependiendo del grado de inestabilidad, estas lesiones pueden ser causa de secuelas secundarias si no reciben el tratamiento apropiado durante la fase aguda. De nuevo la artroscopia identificará si está roto, y en que grado, ese ligamento, y nos orientará sobre la actitud terapéutica.
  • En el diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad radio-cubital y en la prevención del dolor cubital. El propio Colles decía que la localización más frecuente de dolor residual tras una fractura de «Colles» era cubital…., y lo que es peor, ¡lo sigue siendo! (8). Reducir la incidencia de este problema es por tanto necesario. Desde hace años el acortamiento se ha identificado como la causa principal (9,10), todos prestamos una gran atención a ese problema, pero hay más causas. Varios autores hallaron durante la exploración artroscopia de fracturas de radio una altísima incidencia de roturas del fibrocartílago triangular (hasta del 70%) (6,7). Lindau y cols. (11) en un estudio prospectivo encontraron que la inestabilidad radio- cubital es causa de dolor cubital persistente si no se trata de forma aguda. Reconocer este problema en el trauma inicial parece pues otro punto de interés (Figura 2).
    Ya sea porque no se consigue la reducción, o porque la fractura se «va», también vemos un grupo de pacientes con secuelas que hace unos años no tenían solución y ahí también se está mejorando.
  • En el excelente artículo de Diego Fernández (12), se protocolizó el tratamiento de la Malaunión extraarticular. Mediante un injerto cortico-esponjoso se alarga el radio y se corrige la angulación dorsal. Los resultados son buenos, pero tiene el problema de que es técnicamente complejo y que requiere un injerto de cadera para mantener la longitud del radio. Hay un grupo de pacientes que tienen un acortamiento aparente, pero que en realidad son colapsos en el plano sagital. Este grupo responde bien a la osteotomía desrrotatoria pura, lo que reduce la morbilidad donante y la complejidad de la cirugía (Figura 3) (13).
  • Las osteotomías articulares. Hasta hace muy poco la única solución a los escalones articulares estuviera o no conservado el cartílago eran las artrodesis parciales o totales. Sólo unos pocos se atrevieron a reconstruir las maluniones, abordando la articulación, y osteotomizando los fragmentos desplazados y recolocándolos en su posición anatómica (14,15). Aunque algunos autores encontraban el procedimiento abierto fácil, en mi experiencia para visualizar la línea de malunión por donde hacer la osteotomía, eran necesarios abordajes excesivamente agresivos. La artroscopia nos ha permitido, en condiciones de magnificación y de iluminación ideales, cortar de nuevo los fragmentos desplazados y reponerlos en su posición anatómica (17,18).
  • El injerto vascularizado osteocondral supone una alternativa al escenario que parecía no tener solución: el caso en que el cartílago del radio estuviera dañado (18). Basándonos en los avances en la biología del cartílago y en el papel que la vascularización del hueso subcondral tiene en las capas profundas del cartílago diseñamos una técnica en que se transplanta cartílago y hueso vascularizado para reconstruir pérdidas tridimensionales (Figura 4). La técnica es compleja pero a medio plazo está dando salida a un grupo de enfermos (jóvenes) que estaban condenados a la artrodesis (19,20).

A pesar de estos avances, hay preguntas para las que aún no tenemos respuesta: ¿Qué podemos hacer para controlar la reducción de los fragmentos articulares sueltos?, ¿qué ocurrirá con el cartílago de esos fragmentos al estar desvascularizados?, ¿qué hacer cuando el cartílago de los huesos del carpo está dañado?, ¿cómo tratamos los estallidos articulares?, ¿cómo podemos mejorar el resultado funcional de los pacientes con buena reducción anatómica (la rehabilitación, la artrolisis artroscópica…)? …son sólo unas pocas de las que se me pueden ocurrir a vuela pluma.

Estamos pues en un momento más dulce que agrio, somos capaces de conseguir buenos resultados en un importante grupo de pacientes, pero nos queda mucho por recorrer hasta llegar a la solución total del problema. A los que como yo estamos teniendo la suerte de vivir estos cambios en primera persona, el viaje está siendo apasionante, y es gratificante ver lo que se ha avanzado. Esta monografía es un ejemplo de cómo y hacia dónde vamos, en esta patología que es causa de una alta morbilidad y de secuelas definitivas en pacientes en una edad altamente productiva.

Reconstrucción de un defecto osteocondral posterocubital que afecta a la fosa del semilunar y sigmoidea tras una malunión de un fragmento tipo «diepunch » con un injerto vascularizado osteocondral de la base del tercer metatarsiano contralateral. (Dr F del Piñal©).

Fig. 4. Reconstrucción de un defecto osteocondral posterocubital que afecta a la fosa del semilunar y sigmoidea tras una malunión de un fragmento tipo «diepunch» con un injerto vascularizado osteocondral de la base del tercer metatarsiano contralateral. (Dr F del Piñal©).

Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand). Fig. 1. Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand).

Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand). Fig. 1. Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand).

Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand). Fig. 1. Reducción de un escalón articular en una malauniòn de radio. (Reproducido de Piñal et al, J Hand Surg 2006;31A:1029–1034, con permiso de la American Society for Surgery of the Hand).

Fractura de radio articular con inestabilidad radiocubital distal tratada mediante reducción asistida por artroscopia, y reinserción en la fóvea del TFC con un arpón también por técnica artroscópica. Prono-supinación a las 8 semanas de la intervención. Fig. 2. Fractura de radio articular con inestabilidad radiocubital distal tratada mediante reducción asistida por artroscopia, y reinserción en la fóvea del TFC con un arpón también por técnica artroscópica. Prono-supinación a las 8 semanas de la intervención.

Malunión rotacional sagital pura. A: Malunión extraarticular con aparente acortamiento del radio y angulación dorsal. Sin embargo, el radio no está acortado ya que el reborde anterior (línea de puntos) es distal a la cabeza del cúbito. Fig. 3. A. Malunión rotacional sagital pura. A: Malunión extraarticular con aparente acortamiento del radio y angulación dorsal. Sin embargo, el radio no está acortado ya que el reborde anterior (línea de puntos) es distal a la cabeza del cúbito.

Malunión rotacional sagital pura. B: La imagen lateral confirma la báscula dorsal, y la inversión de los rebordes dorsal y volar (D: reborde dorsal; V: reborde volar). Se ha marcado con una flecha el punto donde la extremidad distal del radio ha pivotado y se ha basculado a dorsal. C: Al no haber pérdida de la longitud en la cortical anterior no se puede hablar de acortamiento del radio sino de malalineación rotatoria en el plano sagital, que responde bien a la desrotación siempre que se mantenga intacto el fulcro (C). Fig. 3. B y C. Malunión rotacional sagital pura. B: La imagen lateral confirma la báscula dorsal, y la inversión de los rebordes dorsal y volar (D: reborde dorsal; V: reborde volar). Se ha marcado con una flecha el punto donde la extremidad distal del radio ha pivotado y se ha basculado a dorsal. C: Al no haber pérdida de la longitud en la cortical anterior no se puede hablar de acortamiento del radio sino de malalineación rotatoria en el plano sagital, que responde bien a la desrotación siempre que se mantenga intacto el fulcro (C).

Malunión rotacional sagital pura. D y E: resultado tras la osteotomía desrotatoria (sólo ha sido
necesario pivotar la extremidad distal del radio y rellenar el defecto con esponjosa del olécranon). Fig. 3. D y E. Malunión rotacional sagital pura. D y E: resultado tras la osteotomía desrotatoria (sólo ha sido necesario pivotar la extremidad distal del radio y rellenar el defecto con esponjosa del olécranon).

Referencias bibliográficas

  1. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986;68A:647–58.
  2. Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Fractures affecting functional outcome of displaced intraarticular distal radius fractures. J Hand Surg [Am] 1994;19A:325-40.
  3. Melone CP. Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 1984;15:217-35.
  4. Edwards CC, III, Harasztic J, McGillivary GR, Gutow AP. Intra-articular distal radius fractures: Arthroscopic assessment of radiographically assisted reduction. J Hand Surg 2001;26A:1036-41.
  5. Doi K, Hatturi T, Otsuka K, Abe T, Tamamoto H. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg 1999;81A:1093-110.
  6. Geissler WB. Arthroscopically assisted reduction of intraarticular fractures of the distal radius. Hand Clin 1995; 11:19-29.
  7. Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg 1997;22B:638-43.
  8. Cooney WP 3rd, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications of Colles' fractures. J Bone Joint Surg Am 1980;62:613-9.
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  10. Jenkins NH, Mintowt-Czyz WJ. Mal-union and dysfunction in Colles' fracture. J Hand Surg [Br] 1988;13:291-3.
  11. Lindau T, Adlercreutz C, Aspenberg P. Peripheral tears of the triangular fibrocartilage complex cause distal radioulnar joint instability after distal radial fractures. J Hand Surg [Am] 2000; 25:464-8.
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