Aparato Locomotor

VOL 5. Nº2 OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

ImprimirImprimir

Enfisema subcutáneo en contusión de tronco sin afectación pleuropulmonar

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIONES

Paciente varón de 50 años de edad sin hábitos nocivos ni antecedentes de interés que sufre aplastamiento del tronco por atrapamiento del mismo en sentido lateral. Valorado inicialmente a las 5 horas del accidente, el paciente tan solo refiere dolor de características músculoesqueléticas en hemitronco izquierdo; no manifestaciones respiratorias, digestivas ni urinarias. En la exploración física se aprecian: herida contusa en fosa renal izquierda, de 7 cm. de longitud ( suturada al ingreso), equimosis abdominal anterolateral izquierda de 15 cm. de diámetro y enfisema subcutáneo posterolateral izquierda de tronco que se extiende desde punta de escápula a cresta iliaca. No otros hallazgos respiratorios, cardiocirculatorios ni abdominales en la exploración física. De las pruebas complementarias iniciales destacan:

  • Analítica elemental de sangre y orina sin mas anomalías que CK total de 2029 UI/litro.
  • Radiografía de tórax en que se objetivan fracturas de arcos posteriores costales 6 y 7 izquierdos.
  • Radiografía de abdomen que muestra fractura de apófisis transversas lumbares izquierdas 2 a 4 con enfisema subcutáneo posterolateral izquierdo que se extiende desde punta de escápula a cresta iliaca.
  • TAC abdominal sin alteraciones aparentes. Es ingresado para observación con dieta absoluta, fluidoterapia y profilaxis antibiótica (Cefazolina). La evolución en las horas siguientes muestra ausencia de manifestaciones viscerales con ventoseo y defecación; ausencia de hipertermia; auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin anomalías. Rx de tórax y abdomen fueron normales y de la analítica sólo destaca un descenso de CK a 1514 UI/ litro.

Tras 24 horas desde el ingreso se inicia tolerancia oral progresiva, objetivándose febrícula vespertina creciente hasta 38,5º C con 4-6 deposiciones diarreicas de escasa cuantía sin productos patológicos, manteniendo invariable resto de clínica en los días siguientes.

Cinco días después del accidente y persistiendo invariable fiebre moderada de predominio vespertino, inicia dolor abdominal difuso con nauseas y vómitos biliosos, sin mas hallazgos clínicos que distensión y timpanismo moderados, normoperistaltismo y tumefacción perilesional de la herida de fosa renal izquierda de la que, tras realizar Rx y TAC y al retirar la sutura, drenan 200 cc. de líquido seropurulento y maloliente con características organolépticas fecales, dejando Penrose y apósito absorbente. Neutrofilia de 15700 como único hallazgo de analítica. Rx abdomen muestra enfisema ya citado, ocupación del vacío izquierdo por imagen de aspecto «en miga de pan» con borramiento del psoas y algún nivel hidroaéreo. En TAC abdominal (Figura 1) se aprecian: colección líquida, probablemente hemática, en pared posterolateral izquierda con solución de continuidad de la musculatura y piel; hematoma retroperitoneal rodeando al psoas y musculatura vertebral posterior que desplaza hacia delante al riñón; burbujas de aire disecando el espacio retroperitoneal izquierdo; enfisema subcutáneo anteroizquierdo; asas de intestino delgado dilatadas y colon de calibre normal; fractura de apófisis transversas L2 a L4; leve derrame pleural derecho; esteatosis hepática; calcificación en suprarrenal derecha; a nivel de pala iliaca izquierda aparece una zona en que no se identifica con nitidez la pared posterior del colon descendente.

Tras remitir inicialmente la fiebre con el drenaje, y manteniendo dolor abdominal difuso, nauseas y vómitos biliosos con secreción seropurulenta maloliente a través del Penrose, en las horas siguientes, aparece oclusión intestinal y reaparece fiebre continua de hasta 38,8º C con deterioro del estado general, estando el paciente pálido, sudoroso, taquicárdico e hipotenso, con abdomen blando, apenas distendido y timpanizado pero normoperistáltico con tan solo neutrofilia en analítica. Nueva TAC abdominal, realizada a las 48 horas de la anterior (Figura 2) objetiva desplazamiento hacia delante del riñón izquierdo por un hematoma retroperitoneal con abundante contenido aéreo que afecta a psoas iliaco; buena eliminación del contraste por ambos riñones con uréter izquierdo desplazado hacia delante y de calibre disminuido a nivel de pala iliaca donde parece comprimido por plastrón de 6 cm. que engloba a colon descendente; tras administración de contraste rectal se aprecia paso del mismo al espacio retroperitoneal, pared abdominal y piel.

Con el diagnóstico de fístula colo-cutánea de pared posterior de colon descendente a espacio retroperitoneal, pared abdominal posterior y piel, secundaria a perforación encubierta por aposición de epiplon, se realiza operación de Hartmann y drenaje del absceso retroperitoneal con buena evolución, aunque con infección local de la cicatriz de laparotomía y de la herida de fosa renal izquierda, que se resuelven tras exéresis de los bordes y por segunda intención, respectivamente. 

TAC corte axial basal: aire disecando espacio

TAC corte axial con contraste intravenoso: hematoma en psoas izquierdo que desplaza el ureter izquierdo, plastrón inflamatorio adyacente y enfisema subcutaneo.Fig. 1 . A) TAC corte axial basal: aire disecando espacio perirrenal con desplazamiento anterior del riñón izquierdo y hematoma subcutáneo. B) TAC corte axial con contraste intravenoso: hematoma en psoas izquierdo que desplaza el ureter izquierdo, plastrón inflamatorio adyacente y enfisema subcutaneo.

TAC corte axial con contraste rectal: paso del contraste al retroperitoneo, pared abdominal y piel.

TAC corte axial con contraste rectal: paso del contraste al retroperitoneo, pared abdominal y piel.Fig. 2.A y B) TAC corte axial con contraste rectal: paso del contraste al retroperitoneo, pared abdominal y piel.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Entre las etiologías posibles de retroneumoperitoneo se encuentran los abscesos (apendicular, perinefrítico, subfrénico, pancreático, esplénico o parietal abdominal), la yatrogenia (1,2) (enema opaco, postoperatorio, biopsia rectal, retroneumoperitoneo diagnóstico o neumomediastino por barotrauma), perforación gastrointestinal espontánea (ulcera péptica, divertículo, carcinoma o enfermedad de Crohn) y traumatismos duodeno- yeyunal (3) o de colon (4,5). En algunas ocasiones puede que el factor lesional complique una situación de enfermedad previa del propio paciente (6).

La presencia de gas en el retroperitoneo puede confundirse con aire libre intraperitoneal; pequeñas cantidades de aire retroperitoneal pueden disponerse inmediatamente por debajo del diafragma de forma similar a como lo haría el aire libre intraabdominal, pero el gas en el retroperitoneo no alcanza la punta de la cúpula diafragmática ni se moviliza significativamente con los cambios de posición del paciente (7).

En radiografías de abdomen en decúbito supino y con rayo horizontal, el aire retroperitoneal adopta normalmente una morfología en semiluna de bordes inferior y superior curvilíneos; por el contrario, el gas intraperitoneal presenta, habitualmente, un borde inferior rectilíneo debido a la coexistencia habitual de gas y líquido en el abdomen.

Cuando existen cantidades pequeñas o moderadas de gas retroperitoneal en el centro del abdomen, pueden verse líneas, rayas y colecciones radiotransparentes características que se sitúan en el espacio pararrenal anterior, pararrenal posterior, perirrenal o properitoneal (8); cantidades mayores de aire pueden disponerse con morfología en V invertida, limitada medialmente por la cara inferomedial del diafragma y lateralmente por el bazo (9).

La perforación rectal produce salida de gas hacia ambos lados de los tejidos extraperitoneales y, dependiendo del lugar de la perforación, el gas puede predominar en un solo lado. Diseca mas fácilmente hacia el espacio posterior, paralelo a los contornos laterales del psoas.

La perforación del colon sigmoide permite, por su situación, que el gas pueda entrar en los espacios pararrenales anteriores y posteriores; el gas puede llegar hasta la grasa del flanco properitoneal, dibujar la glándula suprarrenal izquierda, el polo renal izquierdo, la crura medial del diafragma, el contorno del bazo y la superficie subdiafragmática extraperitoneal. 

COMENTARIO

Las lesiones traumáticas no yatrógenas del colon constituyen del 3 al 5% de las lesiones traumáticas del Aparato Digestivo; por lo general representan complicaciones graves, asociadas a traumatismos abdominales cerrados, heridas incisopunzantes o por arma de fuego. En el caso de heridas penetrantes (10) es obligada, de entrada y tras radiografía simple solo cuando sea preciso localizar un proyectil, la exploración quirúrgica para diagnóstico y resolución de las perforaciones, hemorragias o lesiones isquémicas presentes. Las lesiones tardías se deben habitualmente a las complicaciones secundarias a la isquemia o hematoma intramural del colon y se presentan como zonas de estenosis, fístulas colocutaneas o a órganos vecinos y abscesos.

Cuando se sospecha una lesión de colon en traumatismo abdominal cerrado, tras la radiología simple que mostrará tan solo presencia de gas extraintestinal, sea intraperitoneal o retroperitoneal, el enema opaco con contraste hidrosoluble establece el diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos, eventualmente asociado a TAC que tiene especial interés cuando se trata de determinar si hay perforaciones localizadas o masas pericólicas (11).

La vía y técnica quirúrgica a emplear dependerán de condiciones tales como tiempo de evolución, estado general del paciente, tipo de lesión y la localización visceral de ésta (12).

Subir


Icono de conformidad con el Nivel Doble-A, de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 del W3C-WAI