Aparato Locomotor

VOL 5. Nº2 OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

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Masa subcutánea postraumática tardía en región trocantérea

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIONES

Paciente varón de 30 años de edad, amigdalectomizado y apendicectomizado, sin alergias medicamentosas, hábitos nocivos ni antecedntes médicos de interés que sufre caída de motocicleta, siendo posteriormente atropellado por automóvil, pasándole una rueda del mismo por encima de la cara externa de la región trocantérea derecha. Atendido de urgencias fue diagnosticado de policontusionado con ausencia de lesiones óseas.

Transcurrida una semana del accidente aparece, de forma progresiva y paulatina, tumoración fría, fluctuante y dolorosa, con piel indemne y normocoloreada en región trocantérea derecha, de unos 18 cm. de diámetro. Tratado conservadoramente (crioterapia y AINE) persiste invariable la tumoración por lo que fue remitido a nuestro hospital donde se realizan analítica elemental (hemograma, reactantes, glucemia, creatinina, transaminasas e iones) que no aporta hallazgos y RM (Figura 1 A y B) en que se aprecia, de localización subcutánea gran hematoma homogéneo de unos 9 cm. en sentido anteroposterior y 7 en sentido transversal, posterior a la musculatura paravertebral derecha y otro hematoma de unos 14 cm. de diámetro, lateral a la musculatura pelviana con tabicaciones en su interior; ambos aparecen hiperintensos en T1 y STIR, lo que sugiere cronicidad, y no se objetiva alteración muscular, lesiones óseas ni intrapelvianas.

Bajo anestesia general se practica incisión con drenaje infrasubcutáneo obteniendo líquido serohemático, identificado como trasudado, colocando 2 drenajes por contraincisión, conectados a sistema aspirativo que se mantienen durante 48 h, de ellas 24 improductivos. A los 6 días del drenaje se realiza RM de control (Figura 2 A y B) objetivando resto de la colección en tejido subcutáneo, isointenso en T1 e hiperintenso en T2, de unos 10 cm. en sentido craneocaudal por 3 en transversal, por lo que se realiza nuevo drenaje con ulterior instauración de sistema aspirativo, lográndose la resolución.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se plantea entre derrame seroso, hematoma en evolución a la cronicidad, granuloma linfoide, pseudolipoma, pseudoquiste.

RM axial T1: hematoma bilobulado hipertenso lateral a musculatura pélvica derecha.

RM coronal stir: hematoma hiperintenso posterior a musculatura vertebral posterior.Fig. 2. A) RM axial T1: hematoma bilobulado hipertenso lateral a musculatura pélvica derecha. B) RM coronal stir: hematoma hiperintenso posterior a musculatura vertebral posterior.

COMENTARIO

Una contusión tangencial sobre determinadas regiones del cuerpo puede dar lugar a una colección subcutánea serosa límpida o translúcida que aparece súbita o lentamente; estas colecciones postraumáticas son relativamente raras, sin embargo han sido objeto de especial interés, sobre todo por cirujanos franceses, y llevan el nombre de Morel-Lavallée por ser éste quien hizo la primera descripción detallada (1) en su tesis doctoral en 1848 y posteriormente un estudio minucioso (2) atribuyendo estos derrames serosos postraumáticos a la acción de un agente traumático tangencial que produce un violento deslizamiento de los tegumentos sobre las estructuras profundas sin provocar lesión cutánea. Las regiones mas propensas son el dorso y los muslos, donde hay superficies aponeuróticas cubiertas por tegumentos que se deslizan fácilmente. Se ha achacado el derrame a filtración de plasma a través de los vasos estirados, a lesión de vasos linfáticos, a colecciones hemáticas en vías de organización, a exudación originada por reacción de tipo neurovascular que iría a coleccionarse en la cavidad virtual creada por el deslizamiento de tegumentos sobre tejidos profundos, en lugar de infiltrar los tejidos subyacentes (3).

Diversos autores han estudiado recientemente esta patología desde distintos puntos de vista: clínico, diagnóstico y terapéutico (4), como patología asociada a lesiones óseas de la cintura pelviana (5) en el sentido de la tesis doctoral de Morel-Lavallée (1), de diagnóstico por imagen (6), diversas alternativas terapéuticas (7,8), revisión (9) o como patología complicativa de diversos procedimientos: torniquete para isquemia preventiva en cirugía artroscópicade rodilla (10) o abdominoplastia combinada con liposucción (11) e incluso, mediante Internet y a través de Medline, se encuentran referencias rigurosamente actuales (12) e incluso exóticas (13).

El diagnóstico clínico ante una tumoración fluctuante, fría, moderadamente dolorosa e incapacitante, en proporción al aumento de volumen, con piel indemne u ocasionalmente petequial (1-5), de aparición inmediata o diferida desde días a meses (4,6) a traumatismo tangencial sobre tegumentos de muslo, cintura pelviana o dorso, con o sin lesión ósea asociada (3,5) se puede confirmar a través del diagnóstico por imagen mediante ecografía, Tomografía Axial Computarizada o Resonancia Magnética (4-6), siendo ésta última de especial interés por cuanto la presencia o no de cápsula periférica o septos en el seno de la lesión, permite establecer la indicación de tratamiento conservador o quirúrgico, respectivamente (5,7,8,9). La punción diagnóstica está contraindicada en razón del escaso rendimiento diagnóstico, incluso ante el diferencial con absceso, frente a las técnicas de imagen (4-6) y el riesgo de infección secundaria al procedimiento (14).

Clásicamente se postulaba el tratamiento mediante evacuación por punción, seguida de vendaje compresivo (3), pero las frecuentes recidivas (15) y consecuentes nuevas punciones con el riesgo inherente de infección (14) han dado paso al manejo percutáneo mediante cirugía mínimamente invasiva con drenaje conectado a sistema de aspiración durante 3 a 8 días, como primera opción tan solo en casos recientes, de menos de 72 horas de evolución desde el accidente (8) y en ausencia de cápsula (7) para, ante la presencia de cápsula o recidiva, realizar drenaje con resección, desbridamiento y decapsulación seguida de sutura de las paredes de la cavidad (5,9). La evolución

La evolución espontánea, a medio-largo plazo, es a la organización con cambios inflamatorios en el tejido adiposo que determinan fenómenos de liponecrosis y reacciones de lipofagia que dan lugar a pseudolipomas postraumáticos o lipofibromas, en función de la composición celular del derrame (9).

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RM axial T1: pequeño resto hemático en tejido subcutáneo, tras drenaje.

RM coronal stir: resto hemático hiperintenso lateral a musculatura pélvica tras drenaje.Fig. 2.A) RM axial T1: pequeño resto hemático en tejido subcutáneo, tras drenaje. B) RM coronal stir: resto hemático hiperintenso lateral a musculatura pélvica tras drenaje.

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