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VOL 5. Nº2 OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

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Fractura bilateral simultánea de escápula

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la escápula representan el 1% de todas las fracturas, de las que el 35% se localizan en el rodete glenoideo y el 50% en el cuerpo (1). Su amplio arco de movilidad y situación, protegida en el tórax, con una importante cobertura de partes blandas y una gran movilidad, la hacen resistente a los impactos. El mecanismo más frecuente de producción es un traumatismo directo de alta energía y su producción bilateral y simultánea es excepcional. Con menor frecuencia se originan por traumatismos indirectos, avulsión o por impacto de la cabeza humeral contra la glena en traumatismos de baja energía. Como consecuencia del traumatismo, entre el 80-95% de los casos, asocian otras lesiones óseas o pulmonares (hemo-, neumotórax, contusión pulmonar, etc.) que pueden comprometer la vida.

Presentamos un caso de fractura simultánea de ambas escápulas tras precipitación desde altura de forma accidental.

CASO CLÍNICO

Un varón de 19 años se precipita por el hueco de una escalera desde 5 metros de altura. Presenta dolor e impotencia funcional de ambos hombros. No presenta deformidad y el resto de la exploración es normal. La auscultación pulmonar no muestra disnea ni tiraje, con murmullo vesicular conservado.

En el estudio radiográfico se observó fractura de ambas escápulas, con gran conminución, que llegan hasta el margen inferior del cuello de la glenoides, sin desplazamiento de la cavidad articular, que se confirma por TAC. No se objetivan otras lesiones asociadas en cráneo, tórax y abdomen (Figura 1).

Estudio radiográfico con proyección antero-posterior y TAC de ambas escápulas donde se aprecia una fractura bilateral conminuta, por debajo del cuello de la glenoides sin afectación de la superficie articular en el lado derecho.

Fig. 1. Estudio radiográfico con proyección antero-posterior y TAC de ambas escápulas donde se aprecia una fractura bilateral conminuta, por debajo del cuello de la glenoides sin afectación de la superficie articular en el lado derecho.

Se trata de forma ortopédica mediante medidas antiedema y antiinflamatorias, a partir de las 48 horas, y movilización gradual progresiva desde el 2º día del traumatismo, potenciando la masa muscular en las fases más avanzadas del tratamiento.

A los 6 meses del traumatismo se encuentra sin dolor y con un rango de movilidad normal (Figura 2). 


Rango de movilidad activo a los 6 meses del accidente.Fig. 2 .Rango de movilidad activo a los 6 meses del accidente.

DISCUSIÓN

Las fracturas del cuerpo de la escápula se producen como consecuencia de caídas con el brazo en extensión, traumatismos directos sobre el hombro, o por mecanismos violentos directos sobre la cara superior de la cintura escapular (1). Son fracturas de buen pronóstico (excluidas lesiones asociadas) y como norma general se tratan de forma ortopédica con un buen resultado final.

Las fracturas que atraviesan la porción inferior del cuello y del cuerpo escapular, como el caso presentado, no deben confundirse con las fracturas del cuello de escápula. En el estudio de TAC se aprecian fracturas incompletas del rodete glenoideo, ya que la cara superior del cuello se encuentra intacta.

Las fracturas del cuello son menos frecuentes y tienen un trazo de fractura que discurre a lo largo de los bordes lateral y superior de la escápula, inmediatamente medial o lateral a la apófisis coracoides. Cuando el trazo de fractura afecta a la coracoides, ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares, acromion o clavícula, presentan un mayor grado de inestabilidad y desplazamiento.

Las fracturas de escápula, por su protección con las partes blandas, en un 90% de los casos, aparecen con un desplazamiento mínimo, lo que provoca que en ocasiones, pueden pasar desapercibidas en la primera asistencia y sea difícil su diagnóstico con proyecciones radiográficas convencionales. En pacientes con dolor en el hombro tras un traumatismo, moderado o severo, se debe considerar una fractura de la cintura escapular. La impotencia funcional con el brazo en adducción, la inflamación y, en ocasiones, la existencia de un hematoma en la región fracturada apoyan esta sospecha (2).

El estudio por imagen inicial debe ser radiográfico, con proyecciones convencionales y específicas para la escápula (angulación de 45º en el plano medio lateral). En los casos dudosos, debemos solicitar un TAC que nos permite descartar luxaciones o fracturas ocultas, así como clasificar una fractura del cuello de la escápula para plantear una posible intervención (3). El TAC helicoidal con reconstrucciones en tridimensional puede resultar de gran ayuda, en especial si precisa tratamiento quirúrgico, aunque no es imprescindible.

La fractura bilateral simultánea postraumática es excepcional y los pocos casos publicados se originan por descargas eléctricas de alto voltaje o crisis epilépticas (4).

El tratamiento suele ser conservador e iniciarse de forma precoz. Se debe inmovilizar de forma estricta por 14 días con medidas antiedema y antiinflamatorias, seguido de movilizaciones activas y pasivas de forma gradual y progresiva. A las 6 semanas se suele ver la consolidación ósea y no precisa ninguna protección externa. Se continuará con un programa de rehabilitación exigente hasta conseguir la máxima fuerza y arco de movilidad. Con independencia de la bilateralidad, como el caso presentado, siguiendo esta sistemática, se obtienen los buenos resultados.

La cirugía se reserva para las fracturas conminutas con fragmentos grandes que penetren en la cavidad torácica y para los escasos casos de pseudoartrosis. En estos últimos, cuando presentan dolor y crepitación es suficiente con resecar las prominencias óseas que originen la clínica (5). El tratamiento habitual mediante curetaje, aporte de injerto y estabilización ósea mediante fijación interna es excepcional y son muy pocos los casos publicados en la literatura (6).

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