Aparato Locomotor

VOL 5. Nº2 OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

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Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis estenosante de De Quervain

INTRODUCCIÓN

La tendinitis del borde radial de la muñeca ha recibido diversas denominaciones, tales como estiloiditis radial o esguince de las lavanderas (Gray, 1893), pero fue Fritz De Quervain (1868- 1940) en 1895 el primero en definir la tenosinovitis estenosante del primer compartimento extensor de la muñeca que recibe su nombre (1).

El primer compartimento dorsal del carpo está formado por un túnel osteofibroso por el que transcurren los tendones de los músculos abductor pollicis longus (APL) y extensor pollicis brevis (EPB). La realización de actividades que impliquen movimientos repetitivos en abducción del primer dedo produce fuerzas de fricción sobre el retináculo dorsal que condicionan su engrosamiento y el consecuente estrechamiento del compartimento subyacente. En su estudio inicial de cinco casos, De Quervain describió la ausencia de inflamación de la sinovial tendinosa de los pacientes, en los que apreciaba la existencia de un engrosamiento estenosante del retináculo (1). Este hallazgo ha sido posteriormente confirmado por otros autores (2), por lo que el término más apropiado para definir este proceso sería el de tenovaginitis estenosante más que el de tendinitis.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor e inflamación en la cara dorso-radial de la muñeca que aumenta con los movimientos del pulgar. Es un trastorno frecuente y se ha asociado con la realización de movimientos repetitivos, por lo que es importante su relación con la actividad profesional. El tratamiento inicial debe ser conservador mediante férulas e infiltraciones de corticosteroides del primer compartimiento dorsal, reservándose la liberación quirúrgica para los casos que no mejoran con el tratamiento conservador.

El objetivo del presente estudio es valorar los resultados clínicos y la repercusión laboral del tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De Quervain en pacientes en edad laboral activa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de 93 pacientes diagnosticados de tenosinovitis del primer compartimento extensor intervenidos quirúrgicamente entre junio de 2004 y enero de 2007, con un seguimiento medio de 17 meses. La edad media de los pacientes fue de 38 años (rango 21-59 años), encontrando un 75% de mujeres y en el 97% de los casos la mano intervenida fue la izquierda. En el 69% se trató el miembro dominante y el 3% mostraron afectación bilateral.

El 18% de los casos presentaban patologías asociadas, como síndrome del túnel carpiano (8,6%), epicondilalgia (5,3%) y síndrome hombro- codo-mano (4,3%).

Se dividió a los pacientes en tres grupos según su actividad laboral, trabajadores de alta (29%), media (52%) y baja (20%) demanda funcional, atendiendo a sus necesidades de fuerza. El 50% realizaban movimientos repetitivos en su puesto de trabajo.

Según la definición de la Ley de Seguridad Social de 21 de abril de 1966 y Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, artículo 84 (3) que define la contingencia de los procesos asistenciales, el 62% de los pacientes fueron tratados por accidente de trabajo, el 31% por enfermedad profesional, y el 7% por enfermedad común.

Todos los pacientes señalaron dolor, crepitación y tumefacción del primer compartimento dorsal y el 92% de los casos presentaban un test de Finkelstein positivo. Se realizaron radiografías en todos los pacientes y a la mitad de ellos solicitaron otras pruebas complementarias, resonancia magnética (RNM) (24%), ecografía (26%) y electromiograma (EMG) (20%). El 20% de las RMN y ecografías fueron negativas y sólo 4 EMG fueron positivos.

Todos los pacientes fueron tratados inicialmente de forma conservadora mediante antiinflamatorios e inmovilización (92%) y rehabilitación (76%), realizandóse infiltraciones con corticoides en la primera corredera dorsal entre 1 y 3 veces, en el 40% de los casos.

El tiempo medio de evolución hasta la cirugía fue de 130 días (43-380 días). Todos los procedimientos terapeúticos fueron realizados tras la obtención de un consentimiento informado por parte del paciente.

Tras anestesia troncular distal o locorregional y manguito de isquemia en el tercio medio del brazo, se realizó la liberación del primer compartimento extensor mediante una incisión transversal (85%) o longitudinal (15%). Se identificaron las ramas sensitivas del nervio radial que se protegieron, liberando el compartimento mediante una incisión dorsal para evitar la subluxación palmar de los tendones con la flexión de la muñeca.

En nuestra serie, 17 pacientes presentaban anomalías anatómicas (Figura 1). En 9 casos se halló un tendón accesorio del APL y en 7 casos se apreció la existencia de un septo que separaba el APL del EPB. No se utilizó profilaxis antibiótica y se inmovilizó la mano con un vendaje algodonado compresivo, por 2 semanas, seguido de movilización precoz y progresiva. El 84% de los pacientes realizó tratamiento rehabilitador tras la cirugía hasta el alta laboral.

RESULTADOS

El tiempo medio transcurrido desde la cirugía hasta el alta laboral fue de 97 días (rango 21-390 días). El 96% de los casos presentaron una recuperación completa y el 98% se reincorporaron a su puesto de trabajo.

Un 7% de los pacientes presentaron recaídas y como complicaciones encontramos la persistencia del dolor (25%), disestesias sobre la cicatriz (12%) y parestesias del nervio radial (3%). Hubo un caso de neuroma del nervio radial y otro de subluxación indolora del APL. Las complicaciones prolongaron 100 días el tiempo de baja y 12 pacientes que presentaron complicaciones, precisaron una segunda cirugía a los 125 dias de media.

Los hallazgos intraoperatorios en la reintervención fueron fibrosis cicatricial del compartimento (11%), liberación incompleta (2%) y un caso de neuroma de la rama sensitiva del radial (figura 2).

Los pacientes con mejor evolución no requirieron tratamiento rehabilitador posterior y fueron dados de alta tras la cirugía a los 28 días de media.

Los pacientes tratados preoperatoriamente con infiltraciones (40% de los casos) tuvieron menor número de complicaciones, reintervenciones y recaídas. Los casos que presentaban variantes anatómicas se asociaron con peor evolución. Los pacientes con actividad laboral clasificada como de alta demanda funcional tuvieron el mayor número de complicaciones. Los de baja demanda funcional tuvieron peor evolución respecto a los de media demanda funcional, si bien no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.

Un 13% de los pacientes pasaron tribunal médico para la valoración de incapacidad. Se concedieron dos incapacidades permanentes totales que precisaron cambio del puesto de trabajo por otro de menor demanda funcional, dos incapacidades permanentes parciales con reincorporación al mismo puesto de trabajo con restricciones de hasta el 33% y dos baremos (secuelas no incapacitantes) que retornaron a su mismo puesto de trabajo sin restricciones.

Variante anatómica de la primera corredera;
inserción distal del APL en la base del primer metacarpiano Fig. 1. Variante anatómica de la primera corredera; inserción distal del APL en la base del primer metacarpiano

Adherencias entre los tendones de EPB y APL en una
reintervención tras fracaso de la liberación de la primera
corredera extensora en un paciente con tenosinovitis
estenosante de De Quervain. Fig. 2. .Adherencias entre los tendones de EPB y APL en una reintervención tras fracaso de la liberación de la primera corredera extensora en un paciente con tenosinovitis estenosante de De Quervain.

DISCUSIÓN

En la enfermedad de De Quervain hay que preguntar al paciente por la coexistencia de otros procesos asociados. Arons (4) comprobó una incidencia alta de «reumatismos no articulares generalizados de las extremidades superiores», como fascitis, tendinitis, bursitis y esguinces en diversas localizaciones del mienbro superior. En nuestro trabajo, 17 de 93 pacientes presentaban trastornos similares asociados, que no influyeron en el resultado final.

Clásicamente se ha utilizado el test de Finkelstein (5) como maniobra específica de la tenovaginitis estenosante (figura 3). Sin embargo, presenta un alto porcentaje de falsos positivos y negativos (6). Brunelli (7) ha descrito un test más específico para reproducir el dolor por la fricción de los tendones contra el retináculo realizando la abducción del primer dedo con la muñeca en desviación radial. Como confirma nuestro estudio, el diagnóstico de la enfermedad es principalmente clínico. La radiografía es la prueba complementaria más útil en el diagnóstico diferencial con otros procesos dolorosos a nivel radio-carpiano dorsal, como son la artrosis trapecio-metacarpiana, la escafo-trapecio-trapezoide y la radioescafoidea. Chien et al. (8) demostraron alteraciones radiográficas en la estiloides radial (erosiones en la cortical, esclerosis, aposición perióstica) asociadas a la enfermedad de De Quervain

La RNM y la ecografía son pruebas de imágen directa que confirman el diagnóstico clínico proporcionando ésta última ventajas en cuanto al coste, el tiempo y la posibilidad de la exploración dinámica. La RNM sería una prueba más sensible para la demostración de las variantes anatómicas. No obstante, en nuestra revisión el 60% de los casos tenían estudios complementarios de imagen o EMG pero en su mayoría no fueron útiles para el diagnóstico.

Las variantes anatómicas también han sido descritas. Lacey et al. (9) en 18 cadáveres encontraron sólo 7 inserciones simples del APL en la cara anterolateral de la base del primer metacarpiano, apreciando hasta 3 fascículos aberrantes del tendón cuyas inserciones se dirigían hacia el tendón del abductor pollicis brevis, trapecio, ligamento anular del carpo y tendón del opponens pollicis. Giles (10), en una serie de 50 disecciones de muñeca, encontró un 56% con tendones accesorios del APL, 2% con tendón accesorio de EPB, 20% con APL y EPB en compartimentos separados y 34% con tendones de EPB en un canal separado en la parte distal del compartimento principal.

También se ha descrito la separación de los tendones en dos compartimentosque se ha relacionado con el fracaso del tratamiento conservador. Alexander et al. (11) citan una prevalencia del 40% de compartimentos separados para APL y EPB. Harvey et al. (12) encontraron variantes anatómicas en el 91% de los pacientes en los que había fracasado el tratamiento conservador. Alexander et al. (11) aportan datos similares con incidencias del 67%. Los casos asociados a variantes anatómicas presentaron una peor evolución y precisaron más reintervenciones. Identificar correctamente las características anatómicas del compartimento incluidas las relaciones con las ramas sensitivas del nervio radial reduce la posibilidad de errores y futuras complicaciones.

En nuestra serie la incisión más utilizada ha sido la transversal por ser más estética y producir menos adherencias cicatriciales al compartimento extensor y las ramas sensitivas del radial. Gundes et al. (13) proponen la utilización de una incisión longitudinal en lugar de la clásica incisión transversal y publican un estudio con resultados favorables en todos los pacientes, además permite una mejor visualización del compartimento, evita la posible subluxación del APL y resulta estéticamente aceptable. En nuestra serie, solo se utilizó en el 15% de los casos, con un 38% de complicaciones sin encontrar trabajos que comparen los resultados de ambas vías de abordaje. Ostric et al. (14) han descrito recientemente una técnica para una incisión transversal segura y fiable, pero es necesario ampliar el estudio para poder demostrar si existen o no diferencias con la utilización de distintas incisiones.

Las complicaciones tras la cirugía, fundamentalmente el dolor persistente y las disestesias se resolvieron a corto-medio plazo, precisándose reintervenciones en la mitad de ellas. La fibrosis del compartimento fue el principal hallazgo operatorio.

La subluxación volar de los tendones del primer compartimento extensor es una complicación descrita por While y Weiland (15). En la serie presentada, hemos encontrado una subluxación no dolorosa del APL, que no precisó reintervención. Littler et al. (16) describen una técnica para la reconstrucción del compartimento tras la liberación del EPB con buenos resultados.

El tratamiento previo a la intervención con infiltraciones de corticoides se asoció con mejores resultados postoperatorios en el grupo estudiado. Distintos trabajos avalan la indicación de las infiltraciones locales en el tratamiento conservador (17) pero deben ser limitadas para evitar efectos indeseables. Jirarattanaphochai et al. (18), en 80 muñecas tratadas con triamcinolona, obtuvieron un 16% de complicaciones, principalmente dolor residual. La hipopigmentación y la necrosis cutánea en nuestra serie fueron poco frecuentes, estando relacionados con una mala técnica de infiltración, cuando el corticoide queda subcutáneo y origina atrofia cutánea (figura 4). Yuen et al. (19) han descrito dos casos de rotura del APL asociados al uso de corticoides locales.

La enfermedad de De Quervain es una causa importante de dolor e incapacidad temporal. Está clasificada como enfermedad profesional en trabajadores expuestos a movimientos repetidos de la mano. Este estudio no demuestra una mayor incidencia en los trabajadores de alta demanda funcional respecto a los de media y baja. Tampoco los resultados del tratamiento se relacionaron directamente con el nivel de actividad. La relación con la actividad realizada, aunque influye, no es el único pues la patogenia y evolución de la enfermedad también están relacionadas con factores personales.

La cirugía es una técnica eficaz para el tratamiento de la enfermedad de De Quervain en pacientes jóvenes laboralmente activos. Los resultados clínico- laborales a medio plazo son satisfactorios. El tiempo de recuperación tras la cirugía oscila entre los 28 y los 95 días de media y aunque puedan existir complicaciones, éstas no suponen limitaciones funcionales en la mayoría de los casos. Un tratamiento correcto y una buena técnica quirúrgica aseguran la desaparición del dolor y la reincorporación laboral en el 96% de los pacientes.

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Test de Finkelstein: flexión cubital forzada de la mano
con el puño cerrado y el pulgar bajo los dedos trifalángicos. Fig. 3. Test de Finkelstein: flexión cubital forzada de la mano con el puño cerrado y el pulgar bajo los dedos trifalángicos.
Atrofia cutánea tras infiltración con corticoides en la
primera corredera extensora.Fig. 2. .Atrofia cutánea tras infiltración con corticoides en la
primera corredera extensora.


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