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VOL 5. Nº1 ENERO/MARZO 2007

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Evolución de los traumatismos agudos de muñeca radiológicamente negativos. Estudio prospectivo

INTRODUCCIÓN

El traumatismo agudo de muñeca es una de las causas más frecuentes de consulta en las Unidades de Traumatología de Urgencias (UTUs) (1,2). El diagnóstico más frecuente ante un traumatismo agudo de muñeca es el de esguince agudo de muñeca (3), que sólo puede ser considerado tras haber descartado, generalmente mediante exploración física y examen radiográfico convencional, otras posibles lesiones de la muñeca. Sin embargo, no siempre un examen radiográfico convencional de muñeca realizado en el momento agudo de la lesión es positivo. Por ejemplo, existen casos de fracturas de escafoides en las que no hay evidencia radiológica de fractura hasta 10-15 días después del traumatismo (4). El diagnóstico de esguince agudo de muñeca es una causa habitual de diagnósticos iniciales erróneos (5), lo cual puede acarrear problemas de índole médico-legal.

El objetivo de este estudio es analizar la evolución de los pacientes que han sufrido traumatismo agudo de muñeca con radiología convencional inicialmente negativa y estudiar si existen signos o síntomas en la exploración clínica inicial que permitan sospechar una mala evolución de la lesión.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del estudio es observacional prospectivo. Entre enero y diciembre 2005 se recogieron los datos de los pacientes adultos que acudieron a nuestro hospital con traumatismo agudo de muñeca de menos de una semana de evolución. Las mujeres embarazadas, politraumatizados, heridas simples de muñeca y pacientes con alteraciones neurológicas en extremidades superiores fueron excluidos. Asimismo fueron excluidos los pacientes que presentaron traumatismo bilateral o que acudieron al hospital con radiografías de otros centros. En total, 152 pacientes fueron recogidos en nuestro estudio.

Todos los pacientes, tanto los incluidos como los excluidos en el estudio, recibieron la misma asistencia médica, tanto en Urgencias como en Consultas Externas de Traumatología (CET). Los protocolos de Urgencias y CET descritos a continuación fueron aplicados en todos los pacientes asistidos de traumatismo agudo de muñeca durante el periodo descrito y se basan en la experiencia clínica diaria en la UTU de nuestro hospital.

Protocolo de actuación ante pacientes con radiología convencional de muñeca negativa.

Fig. 1. Protocolo de actuación ante pacientes con radiología convencional de muñeca negativa.
* AP en puño cerrado; AP en desviación radial y cubital; Oblicua en pronación a 45º.
** AP en puño cerrado; AP en desviación radial y cubital; Lateral en flexión y extensión.
*** Tratamiento y seguimiento habitual.

Intervención en Urgencias

Se realizó una entrevista clínica y una exploración física protocolizadas, así como una evaluación rigurosa de la radiología convencional (proyecciones anteroposteriores -AP- y laterales -L-). En caso de radiología positiva, se aplicó el tratamiento y seguimiento específico para cada fractura o lesión ligamentosa. A los pacientes con radiología negativa se les aplicó el tratamiento y el seguimiento según el protocolo del estudio (Figura 1).

Los pacientes que presentaron dos de tres signos de sospecha de fractura de escafoides (edema o equimosis en tabaquera anatómica, dolor a la palpación en tabaquera anatómica, signo de telescopaje positivo) fueron diagnosticados como esguince agudo de muñeca con sospecha de fractura de escafoides y se les realizó una serie radiográfica de escafoides (AP en puño cerrado; AP en desviación radial y cubital; Oblicua en pronación a 45º) para descartar la fractura del hueso escafoides. Los pacientes con signos clínicos de inestabilidad de muñeca fueron diagnosticados como esguince de muñeca con sospecha de inestabilidad de muñeca y se les realizó una serie radiográfica de inestabilidad de muñeca (AP en puño cerrado; AP en desviación radial y cubital; Lateral en flexión y extensión) para descartar lesiones ligamentarias. El resto de pacientes fueron diagnosticados como esguince agudo de muñeca (mecanismo indirecto de lesión), contusión de muñeca (mecanismo directo de lesión) o tendiditis (dolor o crepitación activa en las regiones de los tendones flexoextensores de dedos y muñeca a la flexoextensión activa de dedos o muñeca).

Los pacientes con sospecha de fractura de escafoides fueron citados a CET en un plazo de 10-15 días con radiología AP y L de muñeca, además de una serie radiográfica de escafoides. Los pacientes con sospecha de inestabilidad de muñeca fueron citados en un plazo de 5-10 días con radiología AP y L de muñeca, además de una serie radiográfica de inestabilidad de muñeca. El resto de pacientes fue tratado con analgesia, vendaje o férula, dependiendo del dolor e impotencia funcional. Estos pacientes fueron citados a los 5-10 días con radiología AP y L de muñeca.

Intervención en primera cita de Consultas Externas de Traumatología (Figura 2)

Los pacientes en CET siguieron el mismo protocolo de entrevista y exploración física que en Urgencias. Ante una radiología positiva se realizó el tratamiento y seguimiento específicos para la fractura o lesión ligamentosa. Los pacientes con radiología negativa y dolor severo fueron citados a CET en 7 días con una nueva serie radiográfica. Los pacientes con dolor moderado-leve, fueron citados a CET en 7-14 días. Los pacientes sin dolor y sin ningún signo de sospecha de lesión osteoligamentaria de muñeca fueron dados de alta (fin de intervención), salvo si el diagnóstico inicial fue de sospecha de fractura de escafoides o inestabilidad de muñeca. Estos pacientes fueron dados de alta del estudio, pero se les citó 4-6 semanas después del traumatismo para valorar el estado de su muñeca.

Protocolo de seguimiento en primera cita en CET.

Fig. 2. Protocolo de seguimiento en primera cita en CET.

Intervención en sucesivas citas en Consultas Externas de Traumatología (Figura 3)

Los pacientes que acudieron a citas sucesivas de CET fueron interrogados y explorados según el protocolo de Urgencias. En caso de presencia de imagen positiva en las series radiográficas, los pacientes fueron sometidos a un tratamiento y seguimiento específicos para su lesión. En caso de radiología negativa y dolor severo, se realizó petición de pruebas complementarias especiales (TAC si existía sospecha de fractura de escafoides u otro hueso y RMN si se sospechaba lesión de ligamentos). En caso de dolor moderado-leve, la petición de pruebas complementarias especiales se retrasó una semana más. En cualquiera de estos casos, si el paciente presentaba una limitación del rango de movimientos de su muñeca era derivado al Servicio de Rehabilitación (RHB) para tratamiento fisioterapeútico hasta el diagnóstico definitivo o la desaparición del dolor. La intervención se consideró finalizada cuando el paciente dejó de tener signos o síntomas a nivel de la muñeca lesionada. Los pacientes diagnosticados como esguince de muñeca con sospecha de fractura de escafoides o inestabilidad de muñeca que no habían cumplido un mínimo de un mes de seguimiento fueron citados a consulta entre 4 y 6 semanas después del traumatismo.

A partir de estos datos se consideró como Mala Evolución en Muñeca Aguda Radiológicamente NEgativa (MEMARNE) a aquellos pacientes que presentaran al menos uno de los siguientes criterios: a) imagen radiológica convencional o especial (RMN o TAC) positiva en cualquier cita en CET; b) presencia de dolor u otros síntomas en muñeca lesionada durante más de 30 días; c) petición, por protocolo, de una prueba complementaria especial (RMN o TAC).

Protocolo de seguimiento en citas sucesivas en CET.

Fig. 3. Protocolo de seguimiento en citas sucesivas en CET.

Métodos estadísticos

Los datos de la entrevista clínica, exploración física y pruebas radiológicas, obtenidos tanto en Urgencias como en CET fueron incluidos en una base de datos informatizada para su análisis con el paquete estadístico SPSS v.12 (LEAD Technologies, Chicago, Illinois).

RESULTADOS

Análisis descriptivo

Ciento cincuenta y dos pacientes fueron incluidos en el estudio. De ellos 49 (32,23%) presentaron imagen radiológica positiva en la UTU, los cuales recibieron el tratamiento y seguimiento apropiado según la naturaleza de la fractura o lesión de ligamentos. Ciento tres pacientes (67,77%) presentaron radiología negativa, por lo que se les incluyó en el protocolo de seguimiento en CET. Treinta y tres pacientes fueron perdidos, bien porque no acudieron a la primera cita de CET, bien porque no finalizaron la intervención en CET según los protocolos. En total, 70 pacientes completaron la intervención en CET según los protocolos de actuación. El índice de no respuestas fue, por tanto, del 32%. No existen diferencias estadísticas entre los pacientes que siguieron los protocolos y los pacientes perdidos (Tabla 1).

Setenta pacientes finalmente incluidos en el estudio, de los cuales 43 fueron mujeres y 27 hombres. Las características del grupo de estudio están reflejadas en la Tabla 2. Veinte pacientes (28,57%) cumplieron criterios MEMARNE de mala evolución de traumatismo agudo de muñeca.

Análisis de factores de riesgo de MEMARNE (Tabla 3)

El diagnóstico inicial fue el único factor de riesgo estudiado que mostró asociación estadística (p<0,04) con la mala evolución del traumatismo agudo de muñeca. Los pacientes que presentaron esguince agudo de muñeca con sospecha de fractura de escafoides tuvieron peor pronóstico que los pacientes diagnosticados de esguince agudo, contusión o tendiditis.

El sexo, la edad, el mecanismo de lesión o el tratamiento inicial no influyeron estadísticamente en el riesgo de sufrir una mala evolución en el traumatismo agudo de muñeca .

Análisis de relación de los datos de exploración física de Urgencias con el riesgo de MEMARNE

La Tabla 4 muestra una pobre asociación de los datos de la exploración física con el riesgo de sufrir una mala evolución del traumatismo agudo de muñeca. Tan sólo el dolor a la palpación de la región cubital del carpo presentó una asociación significativa. Sin embargo, teniendo en cuenta el gran número de variables a estudio, debe sospecharse que en esta asociación estadística pueda estar presente un error alfa, por lo que no se ha tenido en cuenta este dato (6).

A pesar de no hallar asociación significativa entre exploración física y riesgo de MEMARNE, varias variables se presentaron de modo repetido en los pacientes con MEMARNE: Inflamación (13/20); Dolor en región del carpo radial (12/20) y cubital (13/20); Pérdida de fuerza (14/20); Movilidad pasiva dolorosa (19/20) y Disminución del rango de movimiento activo (15/20).

El riesgo a priori de que un paciente que haya sufrido un traumatismo agudo de muñeca tenga riesgo de MEMARNE se intentó calcular mediante un score (MEMARNE score, Figura 4) que asignó un punto a la presencia de cada una de los siguientes signos clínicos: inflamación, dolor en carpo radial, dolor en carpo cubital, dolor a la movilización pasiva, pérdida de fuerza de aprehensión y limitación de movilidad activa. De este modo cada paciente presentó un score que variaba desde cero puntos cuando no presentaba ninguno de estos sígnos hasta seis, si presentaba los seis signos. La media en el MEMARNE score de los pacientes con mala evolución de su traumatismo agudo de muñeca fue de 4,3±1,12 puntos. La media en el MEMARNE score de los pacientes con buena evolución fue de 3,46±1,59 puntos. La prueba T fue estadísticamente significativa (p=0,03) (Tabla 5).

Consideramos 3 puntos como el punto de corte en el MEMARNE score entre buen pronóstico y mal pronóstico del traumatismo agudo de muñeca. Sólamente la exploración física en Urgencias de uno de los 20 pacientes que sufrieron mala evolución del traumatismo agudo de muñeca presentó menos de tres puntos en el MEMARNE score. El score, por lo tanto, demostró en el grupo de estudio una sensibilidad del 95%, una especificidad del 30%, un Valor Predictivo Negativo del 93,75%, y un Valor Predictivo Positivo del 35,18%.El test exacto de Fisher fue estadísticamente significativo (0,02).

Signos clínicos de fractura de escafoides.

Consideramos que en un esguince agudo de muñeca existía sospecha de fractura de escafoides cuando aparecían, por lo menos, 2 de los 3 siguientes signos clínicos clásicos: edema/inflamación en tabaquera anatómica; dolor a la palpación en tabaquera anatómica y signo de telescopaje positivo. La aparición de 2 de 3 de estos signos clínicos obligaba a descartar una fractura de escafoides mediante una batería de seis proyecciones radiográficas. Analizando los casos de esguince agudo con sospecha de fractura de escafoides se observó que de los once pacientes diagnosticados como sospecha de fractura de escafoides, dos casos (18,18%) presentaron imagen positiva de fractura de escafoides en las radiografías realizadas en la CET.

TABLA 1. Comparativa de datos de pacientes incluidos en el estudio y pacientes perdidos
  Incluidos Perdidos valor p
Edad media (años) 41,73 36,79 0,18*
Sexo (F/M) 43/27 18/15 0,52†
Lateralidad (D/I) 40/30 24/9 0,19†
Mecanismo de trauma
Golpe directo
Caída sobre mano
Torsión muñeca
 
5
59
6
 
4
26
3
0,61‡
 
 
 
Diagnóstico Inicial
Esguince
Contusión
Tendiditis
Sospecha fr. Escafoides
 
52
4
3
11
 
26
3
0
4
0,57‡
 
 
 
Tratamiento
Analgesia
Vendaje
Férula
 
3
13
53
 
2
11
20
0,09‡
 
 
 
MEMARNE score medio 3,7 3,57 0,71*

* T test. † Test exacto de Fisher. ‡ U de Mann-Whitney

TABLA 2. Características de los pacientes incluidos en el estudio y de las actuaciones realizadas en CET
Edad media(años)   41,73
Sexo (F/M)   43/27
Lateralidad (D/I)   40/30
Mecanismo de trauma
Golpe directo
Caída sobre mano
Torsión muñeca
 
5
59
6
Diagnóstico
Inicial Esguince
Contusión
Tendiditis
Sospecha fr. Escafoides
 
52
4
3
11
Tratamiento
Analgesia
Vendaje
Férula
 
3
13
53
Tiempo medio de seguimiento hasta curación   21,27±24,65 días
Número de consultas realizadas (media)   119 (1,70±0,85)
Pruebas complementarias especiales realizadas TAC
RMN
TOTAL
3
7
10 (14,28%)
Tratamiento rehabilitador   2 (2,85%)
Diagnósticos radiológicos positivos Fractura Escafoides
Avulsión Piramidal
Disociación escafolunar
Fractura de radio distal
TOTAL
3
2
2
1
8 (11,42%)
MEMARNE   20 (28,57%)
TABLA 3. Análisis de factores de riesgo de MEMARNE
  p
Sexo 0,27*
Edad 0,42†
Mecanismo de lesión 0,25‡
Diagnóstico inicial 0,04‡
Tratamiento inicial 0,09‡

* Test exacto de Fisher. † T test. ‡ U Mann Withney.

TABLA 4. Asociación entre datos de exploración física y MEMARNE
  MEMARNE No MEMARNE p*
Inflamación 13 28 0,59
Equimosis 0 3 0,55
Dolor en región radial distal 6 15 0,61
Dolor en región radial cubital 4 11 1,00
Dolor en región radial del carpo 12 27 0,79
Dolor en región cubital del carpo 13 15 0,04
Dolor en tabaquera anatómica 8 15 0,57
Pérdida de fuerza 14 28 0,41
Movilidad pasiva dolorosa 19 49 0,26
Disminución del rango de movimiento activo 15 34 0,77

* Test exacto de Fisher. † T test. ‡ U Mann Withney.

SCORE DE MALA EVOLUCIÓN DE MUÑECA AGUDA RADIOLÓGICAMENTE NEGATIVA (MEMARNE score)
Se asignará un punto a cada uno de los siguientes signos en un cuadro de traumatismo agudo de muñeca radiológicamente negativo:
  1. Inflamación en muñeca
  2. Dolor en territorio radial del carpo
  3. Dolor en territorio cubital del carpo
  4. Dolor a la movilización pasiva de la muñeca
  5. Pérdida de fuerza de aprehensión
  6. Pérdida de movilidad activa de la muñeca
0-2 puntos: Buen pronóstico
3-6 puntos: Mal pronóstico
TABLA 5. Asociación entre MEMARNE y MEMARNE score
MEMARME Score MEMARNE positivo MEMARNE negativo p
0 0 1  
1 0 7  
2 1 7  
3 4 7  
4 6 12  
5 6 13  
6 3 3  
Score medio 4,3±1,12 3,46±1,59 0,03*
<3 1 15  
>=3 19 35  
  Sensibilidad 95% Especificidad 30% 0,02†

* T test. † Test exacto de Fisher.

DISCUSIÓN

El diagnóstico y tratamiento de las lesiones agudas de muñeca radiológicamente negativas han sido fuente de controversia. Por una parte, los errores diagnósticos en la sala de urgencias son numerosos, de modo que muchas fracturas de muñeca pasan desapercibidas en el examen inicial (5) ; por otra parte, hay autores que consideran inapropiado el término de «esguince agudo de muñeca» por ser muy inespecífico, incluso erróneo (7,8).

En la literatura se describen casos de lesiones de muñeca radiológicamente negativas que posteriormente demuestran ser fracturas de escafoides (9,10,11), pisiforme (12), gancho del hueso ganchoso (12,13), inestabilidad escafosemilunar (14,15), fracturas de radio distal (16) y, en niños, epifisiolisis de radio distal (17). En el presente estudio se han encontrado casos de fracturas de radio distal (un caso), escafoides (tres casos), avulsiones dorsales del piramidal (dos casos) y dos casos de disociación escafosemilunar.

El diagnóstico de sospecha clínica de fractura de escafoides es aún más controvertido. Algunos autores defienden la utilización del término «sospecha de fractura de escafoides» o «fractura clínica de escafoides» (9,10,18,19), mientras que otros autores rechazan estos términos (20,21). En la revisión de la literatura médica se han encontrado cuatro estudios que analizan la incidencia de fractura de escafoides en pacientes con sospecha clínica de fractura (21,22,23,24). En estos estudios, la incidencia de fracturas de escafoides en los casos de sospecha de fractura varía desde 0% (21) hasta 6,4% (23). En nuestro estudio hemos encontrado una incidencia del 18,1%. Sin embargo, el presente estudio no fue diseñado para analizar la incidencia de fracturas reales en sospecha de fractura de escafoides. El número de pacientes analizados (once) tampoco es suficiente como para considerar significativo este resultado.

No se han encontrado en la literatura médica estudios que analicen la asociación de los síntomas y signos clínicos de los traumatismos agudos de muñeca radiológicamente negativos con su evolución.

Este estudio presenta, como limitación, la subjetividad a la hora de prescribir un tratamiento o solicitar un seguimiento. El tratamiento de la lesión aguda de muñeca se decidió según el dolor del paciente. El seguimiento posterior a la primera cita en Consultas Externas también se basó en el dolor e incapacidad del paciente. Por otra parte, se produjo un número considerable de no respuestas (Tabla1), aunque no existen diferencias significativas entre el grupo de los pacientes seguidos y el de pacientes perdidos.

Dado el pequeño número de pacientes del grupo de estudio (setenta), es necesario realizar estudios más amplios para confirmar o descartar la validez de los resultados obtenidos.

El presente estudio indica que un porcentaje importante de pacientes con lesión aguda de muñeca radiológicamente negativa presenta imagen radiográfica positiva en pruebas radiográficas posteriores. Además, existe un cierto número de lesiones de muñeca radiológicamente negativas que presenta una evolución lenta y tórpida, a pesar que todas las pruebas radiográficas arrojen resultados negativos. Por ello, ante un traumatismo agudo de muñeca con radiología negativa hay que realizar un atento seguimiento de la evolución del mismo, realizando en todo caso radiografías de control aproximadamente al cabo de una semana después del traumatismo.

En este trabajo presentamos el MEMARNE score, con el que el médico de urgencias puede pronosticar con bastante exactitud si la lesión de muñeca del paciente tiene riesgo de mala evolución. De esta forma, aquellos pacientes que presentan bajo riesgo de mala evolución pueden ser controlados por su médico de atención primaria. Para los pacientes con riesgo de mala evolución o sospecha de fractura de escafoides se recomienda control por parte de un traumatólogo. Dado el pequeño número de pacientes incluidos en el estudio, se necesitan más datos para poder aceptar este score como método de screening en los servicios de urgencias.

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