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VOL 4. Supl. I  2006

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Epidemiología de la enfermedad de Kienböck

INTRODUCCIÓN

Cuando Robert Kienböck describió la enfermedad que lleva su nombre en el año 1910 ya dio una referencia de la epidemiología de los pacientes que sufrían de la misma. En general se trataba de pacientes jóvenes, de ambos sexos, que presentaban como clínica preponderante en el momento del diagnostico dolor y tumefacción en la muñeca, y en los controles radiográficos de inicio una esclerosis del hueso semilunar. Desde entonces han pasado unos cuantos años y se han realizado numerosos estudios de la enfermedad en busca del origen de ésta, pero también revisando otros aspectos, como pueden ser las características de los pacientes afectados por la enfermedad en nuestros días.

Entre los numerosos estudios publicados en los últimos años hay diversas series publicadas sobre los pacientes tratados quirúrgicamente como la de Koh et al (1); otras sobre pacientes tratados de forma conservadora, sin cirugía, como la de Keith et al (2), y otro estudio fundamental que hace una comparación entre pacientes intervenidos quirúrgicamente y pacientes tratados conservadoramente, como es el de Salmon et al (3). La revisión de estas publicaciones muestra datos sobre las características que acabamos de mencionar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre los años 1995 y 2005 fueron atendidos 20 pacientes con el diagnóstico de necrosis del semilunar. Se trataba de 12 hombres y 8 mujeres con una edad media de 32 años, con un seguimiento medio de 2,5 años.

Las características de los pacientes con enfermedad de Kienböck que vamos a revisar son la edad y el sexo, el tiempo de evolución en el momento de realizar el diagnóstico, si se trata de la mano dominante, y el tipo de actividad manual que realizan habitualmente.

Haremos una comparación de los mismos y de datos recogidos de la revisión de los enfermos vistos en nuestra unidad de cirugía de la mano en los últimos 10 años.

TABLA I. Datos epidemiológicos de distintas series publicadas
Serie N.º de casos
(años)
Edad Sexo Dominancia Actividad Evolución
(años)
Salmon et al, 2000 (3) (ortopédico) 15 29 73% H / 26% M   33% Alta 3,6
(1,5-9)
Salmon et al, 2000 (3) (quirurgico) 18 33 39% H / 61% M   39% Alta 3,6
(1,5-9)
Koh et al, 2003 (1) 25 33 72% H / 28% M 20 (80%) 72% Alta  
Keith et al, 2004 (2) 33 39 49% H / 51% M 20 (61%) 15% Alta 8
(1-38)
Dudley et al, 2006 20 32 60% H / 40% M 15 (75%) 65% Alta 2,5

RESULTADOS

En el 80% de los casos se afectaba la mano dominante y el 53% de los pacientes tenían trabajos manuales repetitivos y/o de esfuerzo. El resto de datos se encuentran reflejados en las tablas I y II.

TABLA II. Distribución del grado de afectación según la clasificación de Lichtman (4) de las distintas series publicadas
Serie Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III A Estadio III B Estadio IV
Salmon et al, 2000 (3) (ortopédico) 4 (27%) 3 (20%) 8 (53%)      
Salmon et al, 2000 (3) (quirurgico) 5 (28%) 10 (56%) 3 (16%)      
Koh et al, 2003 (1)   1 (4%) 4 (16%) 11 (44%) 6 (36%)  
Keith et al, 2004 (2)     3 (9%) 5 (15%) 17 (52%) 8 (24%)
Dudley et al, 2006 2 (10%) 1 (5%) 2 (10%) 8 (40%) 3 (15%) 4 (20%)

DISCUSIÓN

La edad habitual de los pacientes tipo de Kienböck se considera en los libros clásicos entre 20 y 25 años, aunque la edad descrita en las series revisadas va desde los 29 años de media de la serie de Salmon hasta los 39 años de media de la serie de Keith, por lo que vemos que el diagnóstico de la enfermedad parece realizarse mas tarde de lo que se pensaba inicialmente. El rango mayor de edad de los pacientes es de 73 años para la revisión de Keith, de 55 años para las revisiones de Nakamura y 56 años en los pacientes de nuestra Unidad.

El sexo de los pacientes se distribuye de una forma casi homogénea en las series, siendo los pacientes de ambos sexos casi al 50% salvo en la serie de Koh, con un porcentaje algo superior del sexo masculino, pero sin diferencias significativas.

Sí, encontramos una clara tendencia a la aparición de la enfermedad en la mano dominante de los pacientes. En las series en que se registró este dato la afectación de la mano dominante se produjo aproximadamente en más de los dos tercios de los casos. Este dato podría estar en relación con la etiología traumática como causa de la enfermedad pero no hay ningún estudio que haga una valoración de este parámetro como para aportar ninguna conclusión.

La actividad manual alta, que es otro de los parámetros relacionado a menudo con la etiología traumática de la enfermedad registró datos distintos en las series. Así como en la serie de Nakamura en 18 de 25 pacientes la actividad manual era alta, en las otras series, como la presentada por nuestra unidad, el índice era del 65% o menor de esta cifra (Salmon y Keith) por lo que tampoco se pueden sacar conclusiones muy claras.

El tiempo de evolución medio de los pacientes varía desde los 2,1 años de media de la serie presentada, hasta los 8 años de media de la serie de Keith, pero con un rango de 1 año hasta un paciente con 38 años de evolución en la serie de Keith.

La tabla comparativa de estos datos recogidos en las diferentes series se muestra en la tabla I.

El otro gran parámetro en la epidemiología de la enfermedad es la progresión de la misma en el momento de hacer el diagnóstico. Para una medición adecuada de ésta necesitamos utilizar una clasificación que nos permita una comparación de los datos de las distintas series. La clasificación de Lichtman (4) fue la utilizada en todas las series y mostró casos desde el estadio 0, en el cual el diagnóstico se confirma por estudios por resonancia magnética o una gammagrafía ya que no hay afectación en los controles radiológicos, hasta varios pacientes en estadio 4. La tabla II muestra una visión comparativa del estadio de Lichtman en las distintas series. Como se aprecia en la misma la mayoría de los pacientes en las series se encuentran en el estadio III de la clasificación, con una progresión importante de la enfermedad en el momento de hacer el diagnóstico.

Otro de los parámetros radiológicos utilizados fue la varianza ulnar descrita por Hultén en el año 1928 (5). Este autor asoció el hecho de la variante anatómica de un cúbito corto en relación al radio (varianza lunar negativa) con la tendencia a la aparición de la enfermedad (figura 1). Esta variante anatómica es hoy en día reconocida como uno de los factores predisponentes de la enfermedad pero no es imprescindible puesto que la misma se puede producir en pacientes con varianza lunar neutra o incluso positiva. De los 23 casos revisados por Hultén, 18 tenían esta característica, así como 15 de los 20 pacientes tratados en nuestra Unidad de Cirugía de la Mano.

Varianza cubital negativa (cubitus minus) y enfermedad de Kienböck. Fig. 1. Varianza cubital negativa (cubitus minus) y enfermedad de Kienböck.

CONCLUSIÓN

Como conclusión de la revisión de las distintas series y la de nuestro centro, podemos decir que el paciente tipo de enfermedad de Kienböck es un paciente joven, entre 25 y 40 años de edad al hacer el diagnóstico, de cualquiera de los dos sexos, que tiene afectada la mano dominante y que lleva una media de entre 1 y 3 años de evolución de la enfermedad. La actividad manual puede, o no, ser alta.

Los pacientes diagnosticados de enfermedad de Kienböck en nuestros días presentan un avanzado estado de la enfermedad en el momento de hacer el diagnóstico, estando más del 50% de los mismos en un estadio grado III de Lichtman. Esto a pesar del tiempo transcurrido desde el descubrimiento de la enfermedad y de los esfuerzos de la medicina por hacer un despistaje de la misma, nos indica que todavía queda mucho camino por recorrer en el diagnóstico y manejo de esta patología.

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