Aparato Locomotor

VOL 4. Supl. I  2006

ImprimirImprimir

Principios básicos de la enfermedad de Kienböck: anatomía y vascularización del semilunar

INTRODUCCIÓN

Existen múltiples factores relacionados con la enfermedad de Kienböck (1,2), de los que cabe destacar: factores constitucionales y endocrínos, variantes anatómicas predisponentes (morfología del semilunar, ángulo de inclinación radial, cubitus minus), obliteración vascular, corticoterapia, hemoglobinopatías y vasculitis (3-7). A pesar de existir multitud de factores relacionados con la necrosis avascular (3,8), actualmente no sabemos si la lesión primaria es vascular u ósea (3). Para Antuña-Zapico (9,10) es el patrón trabecular tipo I el más débil con un mayor potencial de fractura ósea por fatiga. Por otro lado, Gelberman y cols. (11, 12) describen tres patrones vasculares intraóseos, con morfología en Y, I y X, teniendo mayor riesgo a padecer la enfermedad los semilunares con pocas entradas vasculares o sin anastomosis. El propósito del estudio es investigar la vascularización extra e intraósea y las relaciones anatómicas del semilunar. Se correlacionan los patrones de vascularización con la morfología del semilunar, la ruptura del ligamento interóseo escafolunar (LIEL), ligamento interóseo lunopiramidal (LILP) y complejo fibrocartílago triangular (CFCT). Se relacionan estas distintas rupturas ligamentosas con el grado de condromalacia y artrosis. Los hallazgos obtenidos ayudan a apoyar o descartar algunas de las teorías etiopatogénicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos estudiado en el Departamento de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina de Barcelona 24 muñecas de cadáver, de edades comprendidas entre 18 y 90 años (media de 59 años). Los especímenes eran varones en 15 casos y mujeres en 9 casos. Estudiamos 16 carpos derechos y 8 carpos izquierdos. Todas las extremidades superiores fueron inyectadas con látex a través de la arteria braquial. Se realizan incisiones transversales en las puntas de todos los dedos. Previamente a la inyección del colorante, el arból arterial se limpia de coágulos y trombos sanguíneos haciendo una inyección retrógrada de agua jabonosa y, en ocasiones, utilizando una sonda de Fogarty. La sustancia colorante empleada es látex natural líquido (40-50 cc) habitualmente de color negro, inyectado en la arteria braquial bajo presión manual. La inyección correcta se determina por la aparición del látex a través de las incisiones transversas de los dedos. Los especímenes se sometieron a un proceso de transparentación mediante la técnica de Spalteholz. Siguiendo esta técnica, hemos sometido cada preparación a un proceso de deshidratación sumergiendo el semilunar sucesivamente en alcoholes de grado creciente, comenzando por un alcohol de 50º y aumentando los grados de 10 en 10, hasta llegar al alcohol de 98º. La duración de las inmersiones, ha sido de 7-10 días para cada alcohol. Un vez realizado el proceso de deshidratación, se hacen dos pasos de la misma duración que los anteriores con tolueno. Finalmente, la última etapa del proceso ha consistido en la introducción del semilunar en la mezcla de tres partes de salicilato de metilo y dos partes de benzoato de benzilo. Con este último paso los tejidos se transparentan y se aprecia de forma clara la distribución vascular. En estas preparaciones se han valorado las características morfológicas, distribución de los vasos, procedencia de los troncos vasculares y anastomosis. En los 24 casos antes de practicar la técnica de Spalteholz se realizó una disección y se aplicó un protocolo de recogida de datos. Evaluamos la incidencia y distribución de las distintas características anatómicas. En todos los casos se observa la morfología del semilunar, la presencia de condromalacia y artrosis y su relación con las rupturas de ligamentos y CFCT.

El análisis estadístico de los resultados comprende: a) un análisis descriptivo de cada una de las variables; b) para estudiar la asociación entre hipotéticos factores de pronóstico o hallazgos anatómicos que pueden estar relacionados entre si, expresados como variables categoricas, se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, o la prueba exacta de Fisher cuando en alguna de las casillas de la tabla de 2 x 2 el número esperado es inferior a 5. El nivel de significación estadística es de p < 0.05.

RESULTADOS

Anatomía del semilunar. La morfología del semilunar fue de 5 casos tipo I (20.8%), 18 casos tipo II (75%) y 1 caso tipo III (4.2%) (Figura 1). El semilunar presentaba una faceta articular para ganchoso en 11 casos (48.8%). El tamaño de esta faceta fue de 3 mm (rango, 3-6 mm) (Figura 2). La artrosis se identificó con más frecuencia en el radio (88.2%) y en el semilunar (94.1%). En escafoides, hueso grande y ganchoso presentaban artropatía degenerativa en más de la mitad de los casos (64.7%). En el piramidal la presencia de erosión del cartílago fue poco frecuente (17.6%). El CFCT estaba roto en el 58.3% (Figura 3), el LILP en el 20.8%, y el LIEL en el 54.2% de los carpos. Existe una correlación entre la artrosis en el polo proximal del ganchoso y la presencia de faceta lunar para el ganchoso (p = 0.027) (Figura 4), así como, una correlación entre la ruptura del LIEL y la artrosis del escafoides (p = 0.002) (Figura 5).

Vascularización del semilunar. La vascularización del dorso del carpo proviene de tres arcos: radiocarpiano, intercarpiano y transverso metacarpiano basal. El arco radiocarpiano dorsal está presente en todos los especímenes, y procede de la arteria radial, arteria cubital y rama dorsal de la arteria interósea anterior. Está localizado en la articulación radiocarpiana, descansa profundo a los tendones extensores y da vasos nutrientes al semilunar y al piramidal. El arco intercarpiano dorsal transcurre transverso entre la primera y la segunda fila del carpo a la que da vascularización. El arco intercarpiano se constituye de ramas de la arteria radial, cubital e interósea anterior. Existen anatomosis entre el arco radiocarpiano y el intercarpiano. La vascularización dorsal del semilunar proviene de arteriolas del arco radiocarpiano e intercarpiano dorsal (Figura 6). Las arteriolas procedentes de estos arcos entran en el semilunar por su carilla dorsal a través de una a tres foráminas situadas en el aspecto proximal y centralcubital del hueso (Figuras 7 y 8).

De manera similar, la vascularización palmar proviene de tres arcos: el arco radiocarpiano palmar, arco intercarpiano palmar, y arco palmar profundo. Los tres arcos se conectan longitudinalmente con la arteria radial, cubital, interósea anterior y arteria recurrente palmar profunda. Las arteriolas palmares entran en el semilunar a través de 2-6 foráminas y acompañadas de tres inserciones ligamentosas: ligamento radioescafolunar profundo de de Testut- Kuentz, ligamento radio-semilunar-piramidal y del ligamento cúbito-semilunar (Figuras 9 y 10).

Semilunar tipo I con dos foráminas dorsales. Fig. 1. Semilunar tipo I con dos foráminas dorsales.

Carilla inferior del semilunar. Doble faceta articular, una para el hueso grande y otra para el ganchoso. Fig. 2. Carilla inferior del semilunar. Doble faceta articular, una para el hueso grande y otra para el ganchoso.

Ruptura del CFCT asociada a artrosis de semilunar y piramidal.
Fig. 3. Ruptura del CFCT asociada a artrosis de semilunar y piramidal.

DISCUSIÓN

1. Anatomía del semilunar

El os lunatum está integrado en la primera fila del carpo y tiene forma de media luna (13), o de paralelepípedo (9). Consta de seis carillas, siendo cuatro de estás superficies articulares y dos superficies rugosas no articulares.

a) Carilla superior, proximal o craneal: es convexa y se articula con la celda lunar del radio. Antuña- Zapico (9,10) describió tres tipos morfológicos de semilunar en base a la magnitud del ángulo de inclinación. Dicho ángulo es el que está formado por las tangentes a la carilla articular para el radio y a la carilla articular para el escafoides. Según la magnitud del ángulo de inclinación clasificó los semilunares en tres tipos: El tipo I es un semilunar de contorno triángular, que presenta un ángulo de inclinación igual o superior a 130º; el tipo II es de contorno cuadrado y con ángulo de inclinación de alrededor de 100º; y el tipo III es el semilunar de contorno doble, que presenta una carilla para el radio y otra para el CFCT. En nuestro estudio (3,14) la morfología más frecuente es el semilunar tipo II, que se da en el 75% de los casos.

b) Carilla inferior, distal y caudal: es cóncava en sentido anteroposterior. Se articula con el hueso grande y de forma inconstante con el hueso ganchoso (13,15). La presencia de una carilla articular con el ganchoso se ha observado en un 24% de los huesos estudiados por Antuña-Zapico (9). Viegas y cols. (16) en 165 muñecas de cadáver identifican los dos tipos de semilunar. El tipo I, sin faceta articular para el ganchoso y que se daba en el 34,5% de los especímenes, y el tipo II, con faceta para el ganchoso y que se daba en el 65,5% de los ejemplares. La faceta articular hallada en el tipo II tenía unas dimensiones de 1-6 mm. La presencia de erosiones del cartílago con exposición del hueso subcondral en el polo proximal del ganchoso era evidente en el 44,4% de los semilunares tipo II y en ningún caso de los tipo I. Señala que la morfología tipo II se asocia con frecuencia a patología del hueso ganchoso. Viegas y cols. (17) aportan una prevalencia del 27% para el tipo I y del 73% para el tipo II de 393 carpos examinados. La degeneración del cartílago en el ganchoso se asoció en el 38% de los casos al semilunar tipo II. Nakamura y cols. (18) observan una incidencia de tipo I versus tipo II (29% versus 71%). Sagerman (19) en 81 muñecas de cadáver aprecia que el 43% son tipo I y el 57% tipo II. La artrosis del ganchoso se observa en el 61% de los tipo II. En nuestro estudio (3,14) el semilunar presentaba una faceta articular para ganchoso en el 48.8% de los casos, con un tamaño de 3 mm (rango, 3-6 mm). Existe una correlación estadísticamente significativa entre la artrosis en el polo proximal del ganchoso y la presencia de faceta lunar para el ganchoso (p = 0.027).

c) Carilla anterior o ventral: es una superficie no articular, de contorno romboideo y convexa. Está dividida en dos triángulos: a) El triángulo superior es un área invadida por numerosos orificios de entrada vascular; y, b) El triángulo inferior es una superficie de contorno variable (3,13). En nuestro estudio (3,14) comprobamos la presencia de 2-6 foráminas u orificios vasculares en la carilla ventral con entrada de arteriolas al semilunar en todos los especímenes. Esta vascularización llega a través de las inserciones ligamentosas radio y cúbitocarpianas volares.

d) Carilla posterior o dorsal: es una superficie no articular y rugosa. Se divide en dos facetas triangulares: a) El triángulo superior es grande y corresponde al área de entrada de vascularización por la cara posterior del semilunar; y b) El triángulo inferior es una zona pequeña (3,13).

e) Carilla radial o lateral: se articula con el escafoides y es una superficie en forma de semiluna. Consta de dos facetas triangulares: a) El segmento triángular superior, es una superficie rugosa, con pequeñas geodas vasculares. Según describe Pierre Kuentz en su Tesis Doctoral es una faceta de inserción ligamentosa. Este autor propone junto con Latarjet llamar a esta zona fosita anteroexterna del semilunar, área donde se inserta el ligamento radioescafolunar profundo de Testut-Kuentz (20); b) El segmento triángular inferior, es liso, recubierto de cartílago y es la verdadera carilla articular con el escafoides. Kuentz en 1923 examina 94 semilunares, quince por disección y los otros del “Laboratoire et du Musée d´Anatomie de Lyon”, constatando la presencia de la fosita anteroexterna en todos los casos y atribuyendo a ésta un papel de inserción ligamentosa, y también un papel vascular debido a la presencia de geodas (20). El ligamento radioescafolunar profundo de Testut-Kuentz se origina en el margen anterior de la cresta del radio situada entre las carillas articulares para el escafoides y el semilunar. Se sitúa en el plano sagital y se dirige hacia la interlínea escafolunar, se extiende en dirección distal para insertarse en polo proximal del escafoides (rama anterior de Testut), en el ligamento escafolunar, y algunas fibras llegan hasta el semilunar (rama posterior de Testut) (13,20).

Como sabemos, la necrosis avascular del semilunar suele ser una lesión proximal y radial (3,7,21). Anatómicamente esta zona coincide con la fosita anteroexterna donde se inserta el ligamento radioescafolunar profundo de Testut-Kuentz (13,20). Este ligamento además presenta una estructura y características histológicas especiales. Es considerado una mesocápsula y se extiende desde la cápsula articular radiocarpiana palmar (22). Estudios en carpos de adultos y fetos han mostrado que contienen ramas terminales del nervio interóseo anterior y vasos que proceden del arco radiocarpiano (23). Histologicamente, el ligamento radioescafolunar está constituido por fibras de colágeno junto con una alta concentración de nervios de pequeño calibre y vasos (23). En nuestro estudio observamos la existencia de estos pedículos vasculares acompañando al ligamento radioescafolunar en su inserción en el semilunar. Seria lógico pensar que una lesión del ligamento radioescafolunar produjera una isquemia del lado proximal y radial del semilunar con una secundaria osteonecrosis (3,14).

f) Carilla cubital o medial: se articula con el piramidal y es una superficie triangular y plana. Antuña- Zapico (9) comprobó la inserción en esta carilla del ligamento radio-semilunar palmar (V proximal palmar), preconizando que se trataba de un ligamento portavasos.

2. Vascularización del semilunar

a) Vascularización extraósea. Stahl (21) analiza la vascularización extraósea del semilunar, inyectando en 31 cadáveres un contraste radiopaco. La presencia de vasos volares era constante, en cambio observa vasos dorsales en un solo especímen. Grettve (24) efectúa una disección de 40 especímenes comprobando que el semilunar recibe una arteria central que penetra el hueso por la cara dorsal y ventral, dividiendose en su interior en ramas primarias y secundarias con anatomosis. Travagilini (25) describe la anatomía vascular extraósea del carpo basándose en 4 especímenes. Identifica los arcos arteriales dorsales y volares. Gelberman y cols (26,27,28) demuestran que el carpo presenta una vascularización dorsal y volar debida a tres arcos transversos. La vascularización volar está constituida por el arco palmar profundo, el arco radiocarpiano e intercarpiano. El arco radiocarpiano palmar está presente en el 100% de los casos y el arco intercarpiano palmar está presente en el 50%. La vascularización dorsal del carpo tiene lugar también por tres arcos transversos: el radiocarpiano dorsal, el intercarpiano, y el metacarpiano. El arco radiocarpiano dorsal está presente en el 80% de los casos y el arco intercarpiano dorsal es constante (11,12,26,28).

b) Vascularización intraósea. La vascularización intraósea de 53 semilunares fue estudiada por Lee (29) mediante la inyección de una suspensión de micropaque, preparación de Spalteholz y la práctica de una microradiografía. El 7,5% de los semilunares presentan varias arteriolas dorsales, varias arteriolas ventrales pero sin anastomosis. El 26% tenían una arteriola dorsal (11%) ó una arteriola ventral (15%). El 66,5% presentan varias arteriolas dorsales y varias ventrales con anastomosis. Antuña-Zapico (9,10) examinando 100 semilunares concluye que la mayoría de los vasos penetran por la cara ventral del semilunar, que los vasos dorsales se encuentran en menor número y que son de pequeño calibre, que existen orificios de penetración vascular en la carilla articular con el hueso piramidal, y que parece existir un mecanismo compensatorio entre las diversas rutas vasculares. De manera, que cuando hay pocas foráminas ventrales aumenta el número de agujeros nutricios dorsales y viceversa.

Barber (30) observa en 12 semilunares la presencia tanto de una vascularización dorsal como volar, y en 11 un sistema anastomótico bien desarrollado. Gelberman y cols. (11,26,27,28) y Panagis y cols. (12) examinan la vascularización intraósea de 60 semilunares en dos estudios. El primer estudio, incluyen 35 semilunares tratados con inyección de látex y técnica de Spalteholz. Observan circulación volar y dorsal en todos los especímenes y la presencia de anastomosis entre ambas. Estas anastomosis ocurren distal a la línea media del semilunar. Se establecen tres patrones de irrigación del semilunar: a) forma en I, una arteria dorsal y otra ventral que se anastomosan en el centro del hueso (31% de los casos); b) forma en X, dos arteriolas dorsales y dos ventrales que se anastomosan en el centro del hueso de forma entrecruzada (10% de los casos); y c) forma de Y, dos arteriolas dorsales y una ventral que se anastomosan en el centro del hueso (59% de los casos). En el segundo estudio, los autores examinan 25 semilunares más, preparados de manera similar. En esta serie, el 20% de los semilunares demostraban sólo flujo volar. El 80% restante, tenían vascularización volar y dorsal, con patrones de anatomosis en X, Y ó I. Si ambas series se combinan, existe una frecuencia de circulación solitaria volar del 7%. Por lo tanto, según estos autores (26,28,29), existe de un 7% a un 26% de especímenes que tienen una circulación única volar o dorsal en el semilunar. Según su hipótesis la zona proximal del semilunar es un área relativamente avascular, lo que explicaría que ante la presencia de fracturas por compresión se reduciría el flujo sanguíneo y se desarrollaría la enfermedad.

En nuestro estudio se comprueba una doble vascularización del semilunar, dorsal y volar en todos los especímenes. El número de foráminas volares es superior a las dorsales. Las arteriolas dorsales entran en el semilunar a través de una a tres foráminas mientras que las arteriolas palmares son en número de 2 a 6. Las arteriolas volares llegan al semilunar a través de los ligamentos radioescafolunar de Testut- Kuentz, radio-semilunar-piramidal y cúbito-semilunar- piramidal (3,14).

Nuestros resultados demuestran que la anatomía vascular del semilunar es correcta, tanto dorsal como volar en todos los especímenes, luego no es probable que la necrosis del semilunar se deba a una falta primaria de circulación. Por otro lado, anatómicamente los vasos entran en el semilunar a través de estructuras cápsulo-ligamentosas, como demuestra Berger (22,23), y se aprecia en nuestras figuras (Figuras 9 y 10). Es lógico pensar, que una lesión de estos ligamentos pueda dañar su aporte vascular. En la etiopatogenia de la enfermedad de Kienböck, es posible que una lesión aguda o crónica, traumática o no-traumática de los vasos que llevan estos ligamentos, y en especial del ligamento radioescafolunar profundo de Testut-Kuentz (por su localización y estructura), pueda tener una influencia decisiva en la aparición de la necrosis del semilunar (3, 14).

Artrosis hueso grande-ganchoso asociada a presencia de dos facetas articulares en la carilla inferior del semilunar. Fig. 4. Artrosis hueso grande-ganchoso asociada a presencia de dos facetas articulares en la carilla inferior del semilunar.

Ruptura del ligamento interóseo escafolunar asociada a artrosis de escafoides y semilunar. Fig. 5. Ruptura del ligamento interóseo escafolunar asociada a artrosis de escafoides y semilunar.

Aspecto dorsoradial de la vascularización del carpo: Arco radiocarpiano e intercarpiano dorsal (E = Escafoides, T =Trapecio y Tz = Trapezoide).
Fig. 6. Aspecto dorsoradial de la vascularización del carpo: Arco radiocarpiano e intercarpiano dorsal (E = Escafoides, T =Trapecio y Tz = Trapezoide).

Entrada dorsal en el semilunar que proviene del arco radiocarpiano dorsal. Fig. 7. Entrada dorsal en el semilunar que proviene del arco radiocarpiano dorsal.

Técnica de Spalteholz. A) Foráminas dorsales en semilunar y entradas vasculares. Fig. 8. A. Técnica de Spalteholz. A) Foráminas dorsales en semilunar y entradas vasculares.

Técnica de Spalteholz. B) Detalle microscópico de las anastomosis en la forámina.
Fig. 8. B. Técnica de Spalteholz. B) Detalle microscópico de las anastomosis en la forámina.

Aportaciones ligamentosas volares del semilunar. Fig. 9. Aportaciones ligamentosas volares del semilunar.

Sección transversal del carpo y técnica de Spalteholz.
Inserciones ligamentosas volares y dorsales en el semilunar.
Detalle de los pedículos vasculares, inyectados con látex negro,
junto con estos ligamentos. Fig. 10. Sección transversal del carpo y técnica de Spalteholz. Inserciones ligamentosas volares y dorsales en el semilunar. Detalle de los pedículos vasculares, inyectados con látex negro, junto con estos ligamentos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Dr. Ignasi Gich del Servicio de Medicina Preventiva y Estadística del Hospital de Sant Pau su asistencia en el análisis estadístico de los datos de este estudio.

Subir


Icono de conformidad con el Nivel Doble-A, de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 del W3C-WAI