Aparato Locomotor

VOL 4. Supl. I  2006

ImprimirImprimir

La enfermedad de Kienböck: todavía un enigma en pleno siglo XXI

Instituto Kaplan. Barcelona

García-Elías Cos, M.

Apenas catorce años después del descubrimiento de la utilidad de los rayos X en el diagnóstico de las enfermedades del aparato locomotor, Robert Kienböck publicó la que sería una de las más lúcidas descripciones de la enfermedad denominada en aquel entonces «lunatomalacia» (1). Fue en Viena, en 1910, donde aquel joven radiólogo se forjó su prestigio escribiendo que: «Existe una lesión característica del semilunar, probablemente debida a una contusión o esguince, que desencadena un trastorno en la nutrición del hueso que lo debilita. Ello suele evidenciarse en forma de esclerosis y una gradual descomposición de su polo proximal, quien acaba fragmentándose completamente»; descripción muy afortunada, ciertamente, cuya esencia sigue inalterada casi un siglo más tarde. Parece increíble que la enfermedad conocida con el epónimo de aquel radiólogo vienés siga siendo motivo de tanta controversia, tanto por lo que se refiere a su etiología como por su tratamiento.

Para muestra del grado de desconcierto terapéutico que la enfermedad de Kienböck ha generado, es interesante ver el número de publicaciones aparecidas sobre su tratamiento en los últimos cuarenta años. Como se aprecia en la gráfica adjunta, ha habido momentos de gran entusiasmo con determinadas opciones quirúrgicas, seguidas de períodos en los que la disminución del número de publicaciones podría entenderse como épocas de desencanto respecto a la eficacia de dichas técnicas.

En la década de los 70 se pensó en la posibilidad que la enfermedad fuera debida a un aumento de la presión dentro del canal carpiano, con lo que la descompresión del mismo parecía adecuada (onda A en la gráfica adjunta). Indudablemente, puede coexistir un síndrome del túnel carpiano con la enfermedad de Kienböck. Ello no obsta para que la mejoría de los síntomas tras su liberación sea debida a la recuperación de la función del nervio mediano y no a la teórica «curación» del semilunar. Ciertamente, algunos pacientes mejoraban tras dicha cirugía, pero el semilunar seguía su progresión hacia la necrosis, fragmentación y colapso carpiano.

La alternativa apareció a mediados de los 70, cuando Alfred Swanson (2) introdujo los implantes de silicona, material aparentemente inerte, elástico y modelable que se utilizó extensivamente para la sustitución del hueso isquémico. Inestables como eran, dada la ausencia de ligamentos, los implantes solían luxarse con facilidad, pero ello no era su peor complicación. Con los años, aquellos implantes que se mantuvieron en su lugar, sufrieron un progresivo deterioro con producción de micro partículas de silicona, causantes de una reacción inflamatoria sinovial, en algunos casos muy severa, con destrucción global de la articulación. Fue este tipo de complicación, la denominada «siliconitis», la que acabó con la onda B de la gráfica.

Si bien Hultén (3), a finales de los años 20, ya había preconizado las nivelaciones radiocubitales como tratamiento etiopatogénico de la enfermedad de Kienböck, no fue hasta los años 80 en los que su uso se generalizó, y en buena parte gracias a las publicaciones de la Clínica Mayo, en Rochester (EEUU) (4). El argumento para este tipo de intervención fue circunstancial, en base al predominio de pacientes con la enfermedad que poseen un cúbito más corto de lo habitual, con lo que se dio por cierta la hipótesis de que la falta de apoyo en el borde cubital era el desencadenante del proceso destructivo del semilunar. Sin duda, los acortamientos de radio influyeron significativamente en los resultados clínicos obtenidos, tanto en lo que respecta al dolor, como en la movilidad y la fuerza. Por desgracia, el porcentaje de «curación» del semilunar, en el sentido de consolidación de sus fracturas y revascularización de los fragmentos necrosados, fue siempre inferior al 20%. El paciente suele mejorar sintomáticamente pero la enfermedad raras veces cura con esta estrategia.

El grado de inclinación radial también fue motivo de discusión en relación a la etiopatogenia de la enfermedad de Kienböck. Se supuso que una pendiente radial aumentada repercutía en un aumento de las fuerzas de fricción del semilunar contra el radio lo cual sería causa de condrolisis con el consiguiente deterioro articular. Dicha hipótesis llevó a Nakamura (5) a proponer un tratamiento consistente en una osteotomía correctiva valguizante del extremo distal del radio, a fin de horizontalizar la articulación. También en este caso el grado de satisfacción a corto plazo fue muy bueno, si bien el porcentaje de revascularizaciones siguió en torno al 20%.

A finales de los 80, Watson introdujo el concepto según el cual la artrodesis parcial escafoidestrapecio- trapezoide logra estabilizar una de las columnas de carga de la muñeca con lo que el semilunar queda protegido permitiendo su curación (6). Fue una estrategia que se popularizó en los 90 (onda D de la gráfica adjunta), si bien más tarde perdió su momento al evidenciarse el hecho de que, una vez más, la enfermedad sigue sin curar de manera generalizada a pesar de que los síntomas de los pacientes disminuyan.

La última onda en la gráfica de entusiasmo quirúrgico corresponde a nuestros días. Estamos en la era donde no se discute, o se hace poco, cuál es la causa real de la necrosis del semilunar. Existe el convencimiento de que, si hay necrosis, ésta puede revertirse proporcionando al hueso un aporte vascular extrínseco mediante la introducción de injertos óseos vascularizados (7). Poco importa, por lo visto, que desde múltiples trabajos experimentales se sugiera que los pedículos vasculares de estos injertos, aparentemente vascularizados, dejan de ser eficaces a las pocas horas de implantados. Lo que parece estar de moda es el sostener que los pacientes mejoran considerablemente sus síntomas, y que la señal en la resonancia nuclear magnética mejora a los pocos meses de los modernos tratamientos, y que si alguna vez fracasan la culpa estaría ya sea en un estadio muy avanzado de la enfermedad, ya sea en un defecto técnico.

Y así parecen estar las cosas bien entrado el siglo XXI. Seguimos sin conocer cual es la auténtica razón de ser de una necrosis evolutiva de un hueso del carpo, y sin embargo seguimos insistiendo en plantear tratamientos basados en hipótesis no demostradas, felices de ver que algunos pacientes, no todos, y sobre todo los más jóvenes, son capaces de regenerar ocasionalmente su semilunar. Como decía un sabio: «a pesar de los médicos, algunos enfermos se curan». Ciertamente no es momento de dormirnos en los laureles, pues seguimos desconociendo cual es el enemigo.

Referencias bibliográficas

  1. Kienböck R. Über traumatische malazie des mondbeins und ihre folgenzustande: entartungsformen und kompressionsfrakturen.
  2. Swanson AB. Flexible implant arthroplasty in the hand and extremities 1973. CV Mosby: Saint Louis.
  3. Hultén O. Uber anatomische variationen den handgelenknochen. Acta Radiol Scand 1928. 9: 155-168.
  4. Almquist EE, Burns JF. Radial shortening for the treatment of Kienböck’s disease: A 5 to 10 year follow-up. J Hand Surg 1982. 7: 348-352.
  5. Nakamura R, Watanabe K, Tsunoda K, Miura T. Radial osteotomy for Kienböck’s disease evaluated by magnetic resonance imaging: 24 cases followed for 1-3 years. Acta Orthop Scand 1993. 64: 207-211.
  6. Watson HK, Monacelli DM, Milford RS, Ashmead D. Treatment of Kienböck’s disease with scaphotrapezial arthrodesis. J Hand Surg 1996. 21A: 9-15.
  7. Gabl M, Lutz M, Reinhart C. et al. Stage III Kienböck’s disease: Reconstruction of the fractured lunate using a free vascularized iliac bone graft and external fixation. J Hand Surg 2002. 27B: 369-373.

Subir


Icono de conformidad con el Nivel Doble-A, de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 del W3C-WAI