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VOL 4. Nº4 OCTUBRE/DICIEMBRE 2006

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Osteoma osteoide en el sacro. A propósito de 3 casos

INTRODUCCIÓN

El osteoma osteoide fue considerado por Jaffe (1935) (1) como un tumor osteoblástico benigno compuesto por un nidus, formado por un acúmulo de células formadoras de hueso, y una zona de hueso reactivo y escleroso a su alrededor. El tamaño de la lesión suele ser de entre 1 y 2 cm.

El osteoma osteoide comprende el 2,5 % de todos los tumores y el 10 % de los tumores óseos benignos (2,3). Habitualmente se localiza en los huesos largos de las extremidades inferiores. La columna vertebral se afecta en el 10 % de los casos. Raskas (4) en un metaanálisis efectuado en 1992 de 159 casos de osteoma osteoide de la columna vertebral encontró que 56,1 % estaban localizados en la columna lumbar, 26,8 % en columna cervical y 16,0 % en la torácica. La incidencia en el sacro era el 1,1 %.

El osteoma osteoide asienta fundamentalmente en el arco posterior, particularmente en la lámina o en el pedículo (50 %), o en la apófisis articular (20 %), y en menor grado en la apófisis transversa, la apófisis espinosa, y el cuerpo vertebral (5).

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 12 años de edad que acudió al hospital por dolor lumbar irradiado por la cara posterior del muslo derecho. El dolor se intensificaba por la noche y cedía con aspirina. La radiografía simple mostraba una ligera deformidad lumbar en flexión lateral con una imagen de esclerosis a nivel del arco posterior de la primera vértebra sacra. Se practicó una escintigrafía que mostró una hipercaptación de contraste en el arco posterior del sacro. Una TAC evidenció una imagen compatible con osteoma osteoide alojado en la lámina derecha de S1 (Figuras 1 y 2). Se realizó una hemilaminectomía de S1. A los 2 años el paciente se mantenía asintomático.

Caso 2. Varón de 17 años de edad que acudió a la consulta por dolor lumbar irradiado por la cara posterior del muslo izquierdo. Dolor de un año de evolución de predominio nocturno. En el estudio radiológico se apreció una imagen localizada en la apófisis articular izquierda de S1 compatible con osteoma osteoide. Se realizó una TAC que confirmó el hallazgo obtenido en la radiografía (Figuras 3, 4 y 5). El tamaño de la lesión era de 8 mm aproximadamente. La gammagrafía mostró una lesión metabólicamente activa (Figura 6). Se realizó una exéresis del nidus en bloque mediante un pequeño osteotomo sin destruir la carilla articular. A los 18 meses el paciente estaba asintomático.

Caso 3. Varón de 15 años de edad que consultó por dolor lumbosacro de predominio nocturno. Se practicó una radiografía de la columna lumbosacra en la que se puso de manifiesto una imagen compatible con osteoma osteoide. La TAC evidenció una imagen de nidus con esclerosis periférica en la cara anterior de la primera vértebra sacra, alojado en la unión del cuerpo con la aleta izquierda a nivel de la cara articular de la base del sacro. La lesión tenía un tamaño de 15 mm de diámetro (Figura 7). Se practicó una resección en bloque por vía anterior transperitoneal. Transcurridos 24 meses de la cirugía el paciente se encontraba libre de molestias. Una TAC de control se consideró satisfactoria (Figura 8).

Varón de 12 años. Imagen de la TAC que evidencia una lesión lítica rodeada de una reacción osteoesclerótica en la lámina derecha de S1. La escintigrafía muestra una hipercaptación de contraste en el arco posterior de S1 (caso 1). Fig. 1. Varón de 12 años. Imagen de la TAC que evidencia una lesión lítica rodeada de una reacción osteoesclerótica en la lámina derecha de S1. La escintigrafía muestra una hipercaptación de contraste en el arco posterior de S1 (caso 1).

Varón de 12 años. Imagen de la TAC que evidencia una lesión lítica rodeada de una reacción osteoesclerótica en la lámina derecha de S1. La escintigrafía muestra una hipercaptación de contraste en el arco posterior de S1 (caso 1). Fig. 2. Varón de 12 años. Imagen de la TAC que evidencia una lesión lítica rodeada de una reacción osteoesclerótica en la lámina derecha de S1. La escintigrafía muestra una hipercaptación de contraste en el arco posterior de S1 (caso 1).

Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2). Fig. 3. Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2).

Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2). Fig. 4. Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2).

Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2). Fig. 5. Varón de 17 años. Detalle de las imágenes de la TAC en el plano axial, coronal y sagital donde se objetiva una lesión lítica rodeada de esclerosis en la apófisis articular izquierda de S1 (caso 2).

Confirmación gammagráfica de la lesión (caso 2). Fig. 6. Confirmación gammagráfica de la lesión (caso 2).

Varón de 15 años. Imagen de la TAC que revela una lesión lítica y una zona de esclerosis periférica en la cara anterior de la primera vértebra sacra (caso3). Fig. 7. Varón de 15 años. Imagen de la TAC que revela una lesión lítica y una zona de esclerosis periférica en la cara anterior de la primera vértebra sacra (caso3).

La TAC de control tomada al año de la cirugía confirma la exéresis completa de la lesión sin evidencia de recurrencia (caso3). Fig. 8. La TAC de control tomada al año de la cirugía confirma la exéresis completa de la lesión sin evidencia de recurrencia (caso3).

DISCUSIÓN

El osteoma osteoide es una entidad poco frecuente en la columna vertebral (10 % aproximadamente). La incidencia en el sacro no supera el 2 % de los casos localizados en la columna. Revisando la literatura hemos hallado 29 casos que afectaban al sacro (6-17). Todos ellos asentaban en S1, excepto un caso en S2 (10), dos casos en S3 (10,15) y dos en S4 (8, 15). La zona de ubicación era el arco posterior en todos ellos, excepto en tres casos en que el tumor estaba alojado en el cuerpo del sacro (8, 9, 17). (Tabla I).

El osteoma osteoide vertebral, al igual que en otras localizaciones, se da en pacientes con edades comprendidas entre los 10 y los 35 años con un promedio de 15 años. Suele haber un predominio en el sexo masculino, con una relación hombremujer 3:2 (5,18).

La presentación clínica típica del osteoma osteoide consiste en dolor raquídeo en un 100 % de los casos, de predominio nocturno (80 %) y que se alivia con salicilatos (70 %). La mejoría con los AINEs o la aspirina y la nocturnidad del dolor son características clínicas que se consideran casi patognomónicas del osteoma osteoide. Por lo general el diagnóstico del osteoma osteoide ya se presume por el cuadro clínico.

La escoliosis dolorosa puede ser otra forma de presentación en los pacientes jóvenes (20-40 %). El dolor radicular ocurre en el 50 % de los casos, que puede ir asociado con síntomas neurológicos (18 %) (5).

El síntoma predominante y de presentación en nuestros tres casos fue el dolor. Actualmente, el dolor del osteoma osteoide se cree que está relacionado con la presencia de vasos y fibras nerviosas en el nidus (19, 20). Las prostaglandinas aumentan la presión vascular en el nidus a la vez que estimulan las fibras nerviosas y provocan dolor. Por medio de radioinmunoensayo se ha probado el aumento de la síntesis de prostaglandinas, especialmente E2 (21) y que el incremento en la síntesis de prostaglandina es el responsable de la formación de hueso reactivo (22), lo cual apoya el concepto de que lo básico en la cirugía es la resección del nido tumoral y no del hueso reactivo (23).

Tal como ocurrió en el caso nº 1, la escoliosis dolorosa es una forma frecuente de presentación. La escoliosis se atribuye a la contractura muscular secundaria al efecto inflamatorio peritumoral, y sólo ocurre en los casos en que la lesión está localizada a un lado de la línea media (24). Si la escoliosis es de larga evolución no responde al tratamiento del tumor, (25,26) debido al daño sufrido por el cartílago de crecimiento del lado de la concavidad (27) o a la degeneración o fibrosis del músculo por la inflamación crónica. (24). Pettine (26) observó que los pacientes con síntomas cuya duración era menor de 15 meses mejoraban de la escoliosis, en tanto que los pacientes con síntomas que duraban más de 15 meses no encontraban mejoría de la escoliosis. De aquí, que cuando la escoliosis está presente, y aun cuando se acepta que con el tiempo el osteoma osteoide puede remitir espontáneamente (28), se recomiende el tratamiento precoz del tumor para evitar la estructuración de la deformidad (29).

La gammagrafía ósea se considera una exploración insustituible para llegar al diagnóstico de presunción; ya que aún siendo una prueba inespecífica, resulta positiva casi en el 100 % de los casos (30). El osteoma osteoide del sacro por lo general se manifiesta produciendo escasa reacción perióstica, por lo que la radiografía convencional resulta insuficiente para establecer el diagnóstico (11-13). El diagnóstico por la imagen lo proporciona la TAC, que da una visión clara de la lesión, precisa con exactitud la localización e indica el tamaño del nidus; y, además de ser una prueba diagnóstica fundamental, constituye una herramienta muy útil para planificar la técnica quirúrgica y para el seguimiento.

TABLA I.
AUTOR AÑO Nº CASOS LOCALIZACIÓN Y NIVEL
Kohn (6) 1975 1 Lámina S1
Schajowicz (7) 1982 1 Lámina S1
Capanna (8) 1986 4 Cuerpo S1.
Ala S1.
ArticularS1.
Lámina S4
Bartolozzi (9) 1988 1 Cuerpo S1
Villas (11) 1990 1 Lámina S1
Nass (12) 1992 1 S1 (?)
Abe (13) 1993 1 Articular S1
Sans (14) 1999 1 S1 (?)
Biagini (15) 2001 10 9 casos en S1 *
Lámina S3
Lámina S4
Boretz (16) 2002 1 Articular S1
Ozaki (17) 2002 1 Cuerpo S1
Ramos (10) 2003 3 Láminas S1,S2,S3
Figueras 2006 3 Lámina S1
Articular S1
Cuerpo S1

* En el artículo referenciado se indica cual es la vértebra sacra afecta, pero no consta la ubicación anatómica donde se aloja el tumor.

A pesar de que las técnicas de imagen permiten llegar al diagnóstico, el intervalo que transcurre antes de establecer el diagnóstico resulta extraordinariamente prolongado, tal como ocurrió en nuestros casos (un promedio de 15 meses), intervalo que no difiere del referido en otras series de la literatura, que oscila entre 12 (14, 25, 26) y 24 meses (8).

En el diagnóstico diferencial del osteoma osteoide se debe incluir en primer lugar el osteoblastoma, cuya incidencia entre los tumores de la columna vertebral asciende al 34 %, localizándose el 8 % de ellos en el sacro. Suele afectar también a los elementos posteriores de la columna, a veces con invasión epidural en un 56 % de los casos (25).

El tratamiento aceptado consiste en la administración de aspirina o medicación antiinflamatoria no esteroidea hasta que el paciente se encuentra asintomático (31). Si el tratamiento no resulta efectivo, está indicada la excisión intralesional. El grado de recurrencia local después del curettage es inversamente proporcional a la agresividad de la resección. El grado de recurrencia local se ha documentado que llega al 28%. (32). Es por ello, que la mayoría de los autores a fin de evitar el riesgo de recurrencia abogan por la resección en bloque.

Como la dificultad del tratamiento estriba en encontrar la ubicación exacta el tumor, se han descrito varios métodos de localización, incluyendo la localización intraoperatoria con inyección de tecnecio 99m y su lectura mediante un gammacontador portátil, método especialmente útil para localizar pequeños osteomas osteoides en el ala del sacro (33, 34, 35).

Poey (36) en 1990 publicó la extracción del nidus de un osteoma osteoide alojado en el cuerpo de una vértebra lumbar utilizando una trefina fina por vía percutánea guiada por T.A.C. Esta técnica, que ha probado su eficacia en las lesiones de las extremidades, se ha utilizado en raras ocasiones en la columna; ya que, a pesar de obtener resultados acompañados de éxito (37), en algunos casos la exéresis resultó insuficiente para obtener la curación; y al poco tiempo el tumor presentó una recidiva que obligó a la cirugía a cielo abierto (14). La experiencia obtenida en las lesiones de las extremidades ha demostrado que mediante trefina sólo pueden extirparse lesiones menores de 10 mm. de diámetro (14).

Otro método no agresivo, introducido recientemente, consiste en la ablación del nidus mediante termocoagulación por radiofrecuencia percutánea guiada por T.A.C, siguiendo la técnica descrita por Rosentahl (38), o mediante la ablación con terapia térmica intersticial con laser (39). Estos procedimientos han sido utilizados en la columna vertebral en varias ocasiones con éxito (40-43); aunque según los autores debe procederse con suma cautela, especialmente en las lesiones del la lámina o del pedículo, dada la proximidad de las estructuras neurales con la fuente generadora del calor (40-44).

Recientemente se ha comprobado que, en las localizaciones no diafisarias, el tratamiento por termocoagulación presenta un elevado índice de recidivas, aunque dado el escaso número de casos en los que se ha aplicado este método, todavía no se ha podido evaluar estadísticamente el número de recurrencias. (40).

Por otra parte, los errores diagnósticos enfatizan la necesidad de tener una confirmación histológica, incluso cuando el examen clínico y el resultado de las imágenes médicas son típicos (45). Esto incita a mantenerse prudente y sospesar con cautela las indicaciones para los tratamientos que no permiten la confirmación histológica: fotocoagulación con laser, alcoholización (46), y la simple trituración o ablación con radiofraquencia. En este sentido, en la actualidad sigue vigente el criterio de que el tratamiento a cielo abierto es el más seguro; pues además de evitar las posibles complicaciones peroperatorias inherentes al calor, permite el estudio anatomopatológico de la lesión y disminuye el riesgo de recidiva.

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