Aparato Locomotor

VOL 4. Nº3 JULIO/SEPTIEMBRE 2006

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Técnica simple de artrodesis sacroilíaca

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico que se origina en la articulación sacroilíaca es un hallazgo raro en la práctica ortopédica. Por lo general, es el resultado de una artrosis post-traumática, aunque en otras ocasiones puede deberse a una espondilitis anquilosante, una artritis reumatoide o puede ser de naturaleza idiopática. El diagnóstico suele ser difícil por que se confunde con el dolor de origen lumbosacro y viceversa. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en los casos sintomáticos cuando las medidas conservadoras han fallado para aliviar el dolor.

En este trabajo se expone la experiencia en dos pacientes que presentaban dolor sacroilíaco, que no cedía con tratamiento conservador, y que obligó a practicar una artrodesis sacroilíaca. La intervención se realizó siguiendo la técnica descrita por Belanger y Dall (1), con algunas modificaciones. En los dos casos se obtuvo la fusión. La intervención quirúrgica resultó de gran sencillez técnica, lo que nos ha motivado a divulgar el método que puede ser una opción atractiva para los cirujanos familiarizados con la técnica de instrumentación vertebral con tornillos pediculares.

Técnica quirúrgica.

El paciente se coloca en posición de decúbito prono. Se practica un abordaje posterior medio lumbosacro. La incisión se extiende en la línea media desde L3 a S3. La cresta iliaca se visualiza desde la línea media, elevando los tejidos blandos como se obtienen los injertos esponjosos de cresta ilíaca, tal como lo describieron Hutchinson y Dall (2). Se osteotomiza y se reseca la espina ilíaca pósterosuperior (EIPS).

Los músculos erectores de la espalda se separan del sacro caudalmente y se reflejan y rechazan hacia arriba. Se denuda la pared posterior del sacro y el resto de la pared interna del ilíaco hasta formar un ángulo diedro de hueso cruentado en cuya arista se encuentra la articulación sacroilíaca. Mediante cucharilla se denuda la superficie cartilaginosa de la parte posterior de la articulación.

Se coloca un tornillo en el pedículo ipsolateral de S1 hasta la cortical anterior del cuerpo de la primera vértebra del sacro, según técnica habitual en cirugía del raquis. Un segundo tornillo se introduce entre las corticales, interna y externa, del ala ilíaca desde la zona donde se resecó la espina ilíaca posterosuperior. El tornillo debe ser tan largo y ancho como lo permita la anatomía del paciente y debe orientarse de forma que se aleje de la escotaduraciática.

En el ángulo diedro de hueso sacroilíaco cruentado se impactan virutas óseas obtenidas del fragmento triangular de la espina ilíaca posterosuperior resecada a escoplo. El aporte de injertos se complementa añadiendo copos de esponjosa obtenidos de la cresta ilíaca contralateral.

Finalmente se unen los dos tornillos mediante una barra de conexión y para acabar el montaje se efectúa compresión. En nuestros casos hemos utilizado tornillos poliaxiales del sistema de Fijación Vertebral XIA (Stryker) (Fig.1).

La articulación sacroilíaca se rellena de esponjosa,
						se coloca un tornillo en el pedículo de la primera vértebra
						sacra y otro en el ala ilíaca que se unen por medio de
						una barra a compresión.
Fig. 1. La articulación sacroilíaca se rellena de esponjosa, se coloca un tornillo en el pedículo de la primera vértebra sacra y otro en el ala ilíaca que se unen por medio de una barra a compresión.

La radiografía muestra esclerosis de los contornos
						en el tercio medio e inferior de la articulación sacroilíaca izquierda.
Fig. 2A. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. A) La radiografía muestra esclerosis de los contornos en el tercio medio e inferior de la articulación sacroilíaca izquierda.

Tres meses después el dolor es invalidante y la radiografía
						evidencia una disyunción de la articulación.
Fig. 2B. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. B) Tres meses después el dolor es invalidante y la radiografía evidencia una disyunción de la articulación.

La TAC muestra irregularidad de los contornos articulares y ensanchamiento
						de la interlínea.
Fig. 2C. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. C) La TAC muestra irregularidad de los contornos articulares y ensanchamiento de la interlínea.

Radiografía del postoperatorio, artrodesis instrumentada con tornillo pedicular en L5 y en S1.
Fig. 2D. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. D) Radiografía del postoperatorio, artrodesis instrumentada con tornillo pedicular en L5 y en S1.

La TAC de control practicada al año muestra la fusión de la articulación sacroilíaca afecta.
Fig. 2E. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. E) La TAC de control practicada al año muestra la fusión de la articulación sacroilíaca afecta.

Casos clínicos

Caso 1. Mujer de 42 años de edad, casada y madre de dos hijos. Fumadora de un paquete de cigarrillos al día. Alérgica a la penicilina. Antecedentes personales de poliomielitis, a los 9 meses de edad, con graves secuelas en ambas extremidades inferiores, especialmente la derecha, y en columna vertebral. Intervenida quirúrgicamente, a los 13 años de edad, por escoliosis paralítica toracolumbar, practicándose artrodesis toracolumbar instrumentada con tallo de Harrington. Asma bronquial desde los 27 años. Refiere que desde que recuerda ha utilizado silla de ruedas. La paciente era capaz de deambular trayectos cortos con ayuda de bitutores y con dos muletas, pero la deambulación se limitaba a ir de la silla de ruedas al coche, en el caso que tuviera que salir necesariamente de casa.

Dos años antes de acudir a la consulta hospitalaria inició, cuando estaba sentada, dolor en la región sacroilíaca izquierda irradiado por cara posterior del muslo hasta la rodilla. A la exploración se constató una parálisis global de la extremidad inferior derecha a 0 y parálisis de la extremidad izquierda a 3+/4. Las maniobras de exploración de la sacroilíaca izquierda fueron positivas. La radiografía puso de manifiesto una escoliosis toracolumbar fusionada e instrumentada desde T9 a S1, con oblicuidad pélvica y subluxación de la cadera derecha. La articulación sacroilíaca izquierda presentó bordes regulares con esclerosis de los contornos en el tercio medio e inferior, especialmente en la vertiente ilíaca (Fig.2A). Se aconsejó medicación antiinflamatoria y seguimiento por su médico de familia. Sin embargo, en el curso de los siguientes tres meses el dolor fue en aumento, y la sedestación se hizo insoportable, por lo que en el último mes la paciente permaneció todo el día en cama. Finalmente, acudió de nuevo a la consulta del hospital trasladada en camilla. El estudio radiológico mostró irregularidad de los contornos de la articulación y aparente ensanchamiento de la interlínea, lo que se interpretó como un signo de inestabilidad (Fig.2B y 2C).

En mayo de 2003 se practicó una artrodesis sacroilíaca izquierda, según la técnica descrita, colocando el tornillo pedicular en L5 para evitar la proximidad de la uña del Harrington que estaba anclada en S1(Fig.2D). En el postoperatorio presentó una infección de la herida que requirió desbridamiento quirúrgico. El cultivo de la herida fue positivo para escherechia coli, stafilococus viridans y bacteroides. Con el tratamiento de vancomicina y metronidazol la evolución fue satisfactoria.

Durante el ingreso, la analítica de control evidenció hiponatremia, por lo cual se inició un estudio que detectó disminución de cortisol, ACTH, T4 y TSH, compatible con panhipopituitarismo (síndrome de Sheehan). Al practicar una Resonancia Magnética craneal se confirmó la alteración hipofisaria, probablemente secundaria a isquemia que se produjo a los 27 años de edad, por sangrado abundante secundario a placenta previa. Durante el ingreso se practicó una ECO-cardio, que mostró valvulopatía mitral reumática.

Una TAC de control practicada al año muestra la fusión de la sacroilíaca afecta. (Fig. 2E) La paciente se encuentra libre de molestias.

Posteriormente ha desarrollado una insuficiencia mitral severa. En julio 2005 ha sido intervenida quirúrgicamente efectuando un recambio valvular por prótesis mecánica. La paciente a los 3 años de la artodesis sacroilíaca sigue sin dolor.

Caso 2. Mujer de 56 años de edad. Sin antecedentes de interés. Refería que desde hace ocho años aquejaba dolor lumbosacro. Dolor con la marcha y en la bipedestación prolongada, que cedía con el reposo en cama y que se irradiaba a la región glútea y cara posterior del muslo izquierdo. El dolor calmaba si se apoyaba de pie en la pierna sana, ligeramente flexionada o si estaba sentada o estirada sobre la nalga derecha. Para disminuir el dolor provocado a la marcha, la paciente se inclinaba del lado sano. Acudió a un Servicio de Reumatología de otro hospital, donde fue diagnosticada de proceso degenerativo de la articulación sacroilíaca izquierda y fue tratada con medicación antiinflamatoria, sesiones de fisioterapia e infiltraciones, con mejoría temporal.

La paciente acudió a nuestro hospital y se constató la presencia de dolor provocado en la región posterosuperior de la espina ilíaca izquierda, que se acentuaba con las maniobras sacroilíacas. La paciente no podía mantenerse de pie apoyándose sólo sobre la extremidad afecta a causa del dolor. El examen radiológico era inespecífico; sin embargo, la TAC mostraba un desdibujamiento de la interlínea articular, rugosidades y condensación ósea de los márgenes de la articulación sacroilíaca izquierda. (Fig. 3A). Una gammagrafía constataba un aumento de captación de contraste compatible con el diagnóstico de proceso degenerativo articular. Se practicó una infiltración bajo control de amplificador de imágenes obteniendo una respuesta positiva temporal, por lo que después de efectuar dos infiltraciones más, se decidió realizar una rizolisis de la articulación, con lo que se obtuvo una sedación de los dolores.

Después de seis meses de mejoría, se reprodujo el dolor, aumentando paulatinamente en intensidad, hasta dificultar la deambulación y obligando a utilizar bastón y a sentarse con frecuencia. La paciente pedía una solución definitiva a su dolencia y se le propuso practicar una artrodesis. La intervención se realizó siguiendo la técnica de Belanger (Fig.3B). El postoperatorio transcurrió sin incidencias.

Una TAC de control al año mostraba la fusión de la articulación (Fig.3C).

Sin embargo, la paciente no se encuentra satisfecha con el resultado clínico, porque dice seguir con molestias.

La TAC nuestra un desdibujamiento
						de los márgenes articulares compatible con proceso
						degenerativo de la articulación sacroilíaca izquierda.
Fig. 3A. Caso 2. Paciente con dolor sacroilíaco de 8 años de evolución. A) La TAC nuestra un desdibujamiento de los márgenes articulares compatible con proceso degenerativo de la articulación sacroilíaca izquierda.

Radiografía tomada en el postoperatorio inmediato.
Fig. 3B. Caso 2. Paciente con dolor sacroilíaco de 8 años de evolución. B) Radiografía tomada en el postoperatorio inmediato.

La TAC de control al año confirma la fusión
						articular con evidente paso de trabéculas entre la parte posterior del íleon y la primera vértebra sacra. En ala
						ilíaca derecha se aprecian cambios atribuibles a la extracción de los injertos de esponjosa.
Fig. 3C. Caso 2. Paciente con dolor sacroilíaco de 8 años de evolución. C) La TAC de control al año confirma la fusión articular con evidente paso de trabéculas entre la parte posterior del íleon y la primera vértebra sacra. En alailíaca derecha se aprecian cambios atribuibles a la extracción de los injertos de esponjosa.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La artrodesis sacroilíaca fue descrita por vez primera por Smith-Petersen y Rogers, en 1926 (3) y al año siguiente por Campbell (4), para el tratamiento de la artritis tuberculosa.

De la revisión de la literatura se desprende que la variedad de técnicas para la artrodesis sacroilíaca es mayor que su necesidad, y que se ha de mantener cierta reserva frente a todos estos procedimientos. En la práctica de nuestro Servicio es una indicación excepcional, que sólo se propone al paciente cuando el tratamiento conservador no obtiene el resultado apetecido, y siempre que la inyección bajo amplificador de imágenes o la TAC de la articulación afecta confirme el origen del dolor con una respuesta positiva (5-7).

En la actualidad hay un gran número de opciones quirúrgicas descritas para obtener la fusión de la articulación sacroilíaca. Algunas de ellas acceden a la articulación por un abordaje anterior, exponiendo la tabla interna del ileon, a partir de la cual se denuda la superficie articular, se colocan injertos y la articulación se estabiliza con placas y tornillos (8-10). El abordaje posterior incluye la colocación de injertos encastrados tipo Cloward (11), cajas metálicas cuadrangulares (12), barras transilíacas (13), placas de reconstrucción (14,15) y tornillos iliosacros (16- 18). La mayoría de los autores están de acuerdo que la artrodesis de la sacroilíaca requiere una gran experiencia por las dificultades de acceder a la articulación con un elevado número de complicaciones.

Recientemente hay un gran número de publicaciones que aportan los resultados obtenidos con la fijación iliosacra percutánea guiada con amplificador de imágenes o con TAC (19-25). A pesar de la seguridad que ello implica, la técnica no está exenta de complicaciones, entre las que se incluyen los fallos de fijación en pacientes con osteoporosis, mala colocación de los tornillos generalmente en pacientes obesos (26), lesiones nerviosas (27-28) y lesiones vasculares (29).

La ventaja de la técnica de Belanger y Dall, practicada en nuestros dos casos, es su relativa facilidad. El tiempo operatorio es reducido. Los tornillos ilíaco y sacro son fáciles y rápidos de colocar. La pérdida sanguínea intraoperatoria es mínima El implante metálico una vez realizada la conexión entre la barra y los tornillos es muy estable y el volumen del montaje es de bajo perfil. En definitiva, se trata de un método de artrodesis que debe considerase en las raras ocasiones en que esté indicada la fusión sacroilíaca.

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