Aparato Locomotor

VOL 4. Nº3 JULIO/SEPTIEMBRE 2006

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Tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares con la técnica de Phemister. Revisión de resultados a largo plazo

INTRODUCCIÓN

La luxación acromioclavicular es una patología de distinta gravedad según las estructuras lesionadas y que puede ir, desde una simple distensión de los ligamentos acromioclaviculares, a una rotura completa de ellos y de los coracoclaviculares, con un marcado desplazamiento de la clavícula.

Multitud de procedimientos han sido descritos para su tratamiento, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, pero todavía, no hay acuerdo en cuál es la mejor técnica quirúrgica ni, incluso, en si se debería intervenir esta patología. Existen referencias bibliográficas que muestran buenos y malos resultados con ambos tipos de tratamiento (1-9 y 14). Están descritas más de 32 técnicas quirúrgicas (5,10 y 22), por lo que la comparación de resultados es muy difícil, tanto entre ellas, como con el tratamiento conservador.

En nuestro centro, se ha usado clásicamente una técnica de fijación intraarticular: la técnica de Phemister. Aunque hay muchos artículos en la literatura que tratan esta lesión, pocos hacen referencia a los resultados a largo plazo y menos al resultado obtenido específicamente con la técnica de Phemister.

El objetivo del presente trabajo consiste en responder a cuatro preguntas sobre el resultado a largo plazo de las luxaciones acromioclaviculares tratadas de forma quirúrgica con la técnica de Phemister:

-¿Cuál es el resultado radiográfico?¿Existe recidiva de la luxación?

-¿Cuál es el resultado funcional?

-¿Cuál es el resultado estético?

-¿Cuál es el grado de satisfacción de los pacientes?

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se ha realizado un estudio retrospectivo, en el que se ha evaluado el total de intervenciones tipo Phemister realizadas entre el 1 de enero de 1996 y el 12 de diciembre de 1996. Durante este periodo se han realizado, en el Servicio de C.O.T. del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 30 cirugías.

Como el control hospitalario postoperatorio que precisa esta cirugía no es muy prolongado, el seguimiento a largo plazo que se ha encontrado en las historias clínicas no suele exceder de 3 a 6 meses, no pudiendo obtener resultados a largo plazo a través de ellas. Para obtener estos resultados, se han realizado llamadas telefónicas a los pacientes, habiendo localizado a 18 de ellos, de los cuales 12 pudieron ser citados para realizar un entrevista personal.

Los 6 pacientes restantes, no han podido acudir a la consulta, pero contestaron las preguntas telefónicamente. Ha sido imposible localizar a los 12 restantes, 2 por fallecimiento y el resto por carecer de datos personales actualizados.

De los 30 pacientes estudiados, 29 son hombres y 1 mujer. La edad media fue de 29,4 años (17 mín. – 68 máx.). La lesión fue derecha en 20 casos e izquierda en 10, afectando en un 72% al brazo dominante.

El mecanismo lesional fue accidente de tráfico en 12 casos, accidente deportivo en 10 y caída casual en 8.

Los pacientes fueron estudiados clínica y radiológicamente, apreciándose, en todos ellos, dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, una clara deformidad con prominencia del borde distal de la clavícula, franca inestabilidad vertical y “signo de la tecla positivo”. El estudio radiográfico incluyó radiografías anteroposteriores de ambas articulaciones con carga de 4 a 7 kilos en cada brazo.

Las dos clasificaciones más utilizadas para graduar la luxación acromioclavicular son la clásica de Tossy (9) (que divide las lesiones en tres tipos) y la más reciente del grupo de Rockwood (10 y 11), esta última incluye 6 tipos:

-En el tipo I, los ligamentos acromioclaviculares (AC) están distendidos, pero íntegros, y los ligamentos coracoclaviculares están intactos.

-En las de tipo II los ligamentos AC están rotos, y los coracoclaviculares están distendidos, pero íntegros.

-El tipo III, tiene los ligamentos coracoclaviculares rotos, hay una luxación de la articulación acromioclavicular con el complejo del hombro desplazado inferiormente y el espacio coracoclavicular es, de un 25% a un 100%, mayor que el contralateral.

-En el tipo IV la luxación es posterior.

-El tipo V, es como el tipo III, pero con un espacio aumentado del 100% al 300%.

-En el tipo VI, la luxación es inferior, quedando la clavícula por debajo del acromion o de la coracoides.

La técnica quirúrgica usada ha sido la de Phemister modificada (15), se detalla a continuación:

El paciente se coloca en posición semisentada, con el brazo colgando fuera de la mesa ortopédica. La incisión debe exponer la articulación acromioclavicular, el extremo distal de la clavícula y la coracoides. Suele ser una incisión curvada anterior o en “S” itálica.

Lo primero que se explora es la articulación acromioclavicular. El disco articular suele estar roto y bloqueado, lo que impide la reducción, se debe extirpar junto con cualquier estructura interpuesta.

Posteriormente, se referencian los ligamentos coracoclaviculares rotos con puntos de colchonero, pero no se deben anudar.

El siguiente tiempo quirúrgico, consiste en estabilizar la articulación acromioclavicular con 2 agujas de Kirschner, para ello, se pueden introducir desde el borde lateral del acromion para salir en la mitad de la carilla articular del acromion, o bien, desde esta carilla de forma retrógrada hasta el borde lateral del acromion. Se debe reducir la articulación y avanzar las dos agujas hasta localizarlas, unos 2,5 - 4 cm., en el interior de la clavícula. Se comprueba la posición de las agujas con control radiológico. Si la posición es satisfactoria se doblan 90 grados en el borde lateral del acromion para evitar la migración proximal.

Por último se repara la cápsula y los ligamentos acromioclaviculares y se anudan las suturas de los ligamentos coracoclaviculares, previamente referenciadas.

El miembro superior se inmoviliza con un vendaje de Velpeau o con un cabestrillo entre 4 y 6 semanas y se retiran las agujas a partir de las 6 semanas.

Para el estudio radiológico se han utilizado las radiografías preoperatorias, las postoperatorias inmediatas y las obtenidas en el momento actual. Se han medido los siguientes parámetros (figura 1 y 2):

-La anchura de la articulación acromioclavicular.

-La distancia coracoclavicular.

-El aumento del espacio coracoclavicular, que mide el porcentaje de desplazamiento de la clavícula respecto a la coracoides del lado enfermo, frente al lado sano.

-La distancia de desplazamiento vertical de la clavícula respecto al borde inferior de la articulación acromioclavicular.

-El porcentaje de desplazamiento vertical de la clavícula respecto a la articulación acromioclavicular.

-La presencia (únicamente en la radiografía actual) de calcificaciones de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, de osteolisis del acromion y de artrosis acromioclavicular.

El estudio funcional se ha realizado con el Test de Imatani (4) (tabla I), que valora el grado de dolor, la función (teniendo en cuenta la debilidad, el uso del hombro y la necesidad de modificación de actividades) y la movilidad (abducción, flexión, abducción). Se obtiene así un resultado numérico y se clasifica en satisfactorio de 80 a 100 (siendo de 90 a 100 excelente y de 80 a 89 bueno) y en no satisfactorio hasta 80 puntos (siendo de 70 a 79 aceptable y menos de 70, pobre).

El estudio del resultado cosmético se ha realizado atendiendo a dos parámetros: las características de la cicatriz quirúrgica y la prominencia del borde distal de la clavícula.

Por último el grado de satisfacción global del paciente se ha estimado mediante una escala analógica de 0 a 10.

Medidas radiográficas. (a) Anchura de la articulación
						acromioclavicular. (b) Desplazamiento vertical de clavícula.
						(c) Distancia coracoclavicular
Fig. 1. Medidas radiográficas. (a) Anchura de la articulación acromioclavicular. (b) Desplazamiento vertical de clavícula. (c) Distancia coracoclavicular

Distancias coracoclaviculares. (a) Espacio coracoclavicular
						lado enfermo. (b) Espacio coracoclavicular lado
						sano.
Fig. 2 Distancias coracoclaviculares. (a) Espacio coracoclavicular lado enfermo. (b) Espacio coracoclavicular lado sano.

RESULTADOS:

En todos los pacientes se encontraba el extremo distal de la clavícula luxado y elevado respecto al acromion, con inestabilidad vertical y «signo de la tecla» positivo.

El tiempo medio de inmovilización fue de 4,3 semanas (3 mín.- 8 máx.). La retirada de las agujas fue a las 6 semanas (mediana), aunque en 2 pacientes se debieron retirar precozmente, por infección de la herida quirúrgica en uno y por desmontaje de la síntesis en el otro.

Las complicaciones postoperatorias fueron mínimas, en 1 paciente hubo infección de la herida quirúrgica, en 2 pacientes hubo un desmontaje de la síntesis con pérdida de reducción y en otro paciente hubo una fractura de clavícula, que se produjo al 5º día postoperatorio (figura 3).

Resultados radiológicos:

Los resultados radiológicos de las 5 medidas realizadas en el preoperatorio en el postoperatorio inmediato y en el momento actual se presentan en la tabla II. Midiendo el aumento del espacio coracoclavicular, en la radiografía preoperatoria, obtenemos en nuestro grupo de pacientes, 16 luxaciones acromioclaviculares tipo III de Rockwood y 14 tipo V.

En la tabla III se detallan los resultados específicos de todos los pacientes a los que se les ha podido realizar el control radiológico actual, atendiendo a los dos parámetros más importantes para valorar la luxación acromioclavicular. Se puede observar como el 33% de ellos tienen un aumento del espacio coracoclavicular menor del 25% aceptable, es decir ha recidivado la luxación en un 66% de los pacientes. En cuanto al porcentaje de luxación de la clavícula respecto a la anchura de la articulación se observa recidiva en un 42% de los pacientes.

Por último se han observado calcificaciones coracoclaviculares en 7 pacientes (figura 4), calcificaciones acromioclaviculares en 4 y en ningún caso, artrosis acromioclavicular u osteolisis.

Resultados funcionales:

En la figura 5, se detalla el resultado funcional de los pacientes medido mediante el test de Imatani. Se ha obtenido un resultado satisfactorio (excelente o bueno) en un 67% de los pacientes y no satisfactorio (aceptable y pobre) en un 33%.

De los tres parámetros que valora el test, la función y la movilidad han sido los que mejor resultado han obtenido, mientras que el dolor ha sido el de peor resultado ya que, un número elevado de pacientes, tienen actualmente un dolor leve y ocasional, sobre todo con los cambios de tiempo.

Resultado estético:

El resultado cosmético en cuanto a la luxación no es muy propicio, ya que aparece cicatriz queloidea en un 22% de los pacientes y prominencia del borde distal de la clavícula en un 61%.

Satisfacción global de los pacientes:

En cuanto a la satisfacción global de los pacientes, medida en una escala analógica de 1 a 10, se ha obtenido una media de 9 (6 mín. – 10 máx.).

Comparación de los resultados entre luxaciones tipo III y tipo V:

Los resultados previos son de todos los casos en conjunto, pero si los pacientes los dividimos según el tipo de luxación III o V se obtienen los siguientes resultados:

Resultados radiográficos:

En la tabla IV se muestra los resultados del aumento del espacio coracoclavicular, del porcentaje de luxación de la clavícula respecto a la anchura de la articulación y del porcentaje de pacientes en los que ocurre la recidiva atendiendo a estos dos parámetros.

Resultados funcionales:

En la figura 6 se detalla el resultado funcional en la tipo III y V con el test de Imatani.

Satisfacción global:

En ambos grupos el resultado es muy bueno: en los pacientes con luxación tipo III es de 9,1 y en el de tipo V es de 8,9.

Fractura de clavícula en el 5º día postoperatorio
Fig. 3. Fractura de clavícula en el 5º día postoperatorio

Calcificación de los ligamentos coracoclaviculares
Fig. 4. Calcificación de los ligamentos coracoclaviculares

TABLA I. Test de Imatani
EVALUACIÓN CLÍNICA (Imatani et al.*)
TOTAL PUNTOS DISTRIBUCIÓN
DOLOR
40 Ninguno
25 Leve, ocasional
10 Moderado, tolerable, limita actividades
0 Grave, constante, discapacitante
FUNCIÓN
20 Debilidad (porcentaje respecto a situación previa)
5 Uso del hombro
5 Modificación de actividades
MOVILIDAD
10 Abducción
10 Flexión
10 Adducción
VALORACIÓN RESULTADO
90 a 100 puntos Excelente Satisfactorio
80 a 89 puntos Bueno  
70 a 79 puntos Aceptable No Satisfactorio
< 70 puntos Pobre  
Tabla II: Evolución radiológica
MEDIDAS RADIOLÓGICAS
Medida Preoperatorio Postoperatorio Actual
Distancia Coracoclavicular 17,6 mm. 9,7 mm. 11,7 mm.
Articulación Acromioclavicular 10,5 mm. 4,8 mm. 5 mm.
Desplazamiento vertical de clavícula 12,3 mm. 1,1 mm. 2,9 mm.
% Luxación de clavícula con articulación 111% 11% 25%
% Aumento de espacio coracoclavicular 123% 24% 60%
Tabla III: Medidas radiológica (medias)
EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA
Pac. Tipo % Aumento de espacio coracoclavicular
    Preoperatorio Postoperatorio Actual Recidiva
1 III 60% 0% 40% SI
2 III 100% 0% 30% SI
3 III 80% 0% 0% NO
4 III 38% 0% 0% NO
5 V 143% 14% 14% SI
6 V 160% 100% 100% SI
7 V 150% 0% 25% SI
8 V 130% 0% 40% SI
9 V 156% 33% 150% SI
10 V 163% 25% 67% SI
11 V 300% 13% 57% SI
12 V 200% 120% 200% SI
Pac. Tipo % Luxación de clavícula con articulación
    Preoperatorio Postoperatorio Actual Recidiva
1 III 38% 0% 0% NO
2 III 183% 0% 0% NO
3 III 44% 0% 0% NO
4 III 33% 0% 0% NO
5 V 140% 0% 0% NO
6 V 156% 22% 80% SI
7 V 87% 0% 0% NO
8 V 83% 0% 15% SI
9 V 82% 0% 50% SI
10 V 69% 0% 10% SI
11 V 142% 0% 0% NO
12 V 131% 18% 142% SI

DISCUSIÓN:

La función de la articulación acromioclavicular y de los ligamentos que la envuelven es la de suspender la escápula de la clavícula y soportar el peso de la extremidad superior. Cuando se produce la lesión de esta articulación, la estabilidad se debe mantener por la musculatura. Esta lesión puede conducir a fatiga muscular, aplastamiento del supraespinoso por el acromion y síntomas neurológicos por tracción del plexo (16-19). Por tanto, es de esperar que su reparación produzca buenos resultados.

Parece haber acuerdo en que en las lesiones de tipo I y II de Tossy y de Rockwood, el tratamiento debe ser conservador, con cabestrillo, hasta que los síntomas cedan, seguido de un programa precoz y gradual de rehabilitación (6 y 10).

En las luxaciones tipo IV, V y VI de la clasificación de Rockwood, la mayoría de los autores recomiendan un tratamiento quirúrgico, dado el grave desplazamiento de la articulación (10).

Con las lesiones tipo III de Rockwood existe mucha controversia sobre el tratamiento más adecuado. Multitud de estudios, como el realizado por Bjerneld (1) o el realizado por Dias (2) informan de buenos resultados con un tratamiento conservador.

Otros autores como Galpón (13), Taft (8) y Press (23) han comparado el resultado obtenido con una técnica quirúrgica frente al tratamiento conservador.En estos tres estudios se comprobó como el resultado fue muy similar en ambos grupos, pero las complicaciones eran mayores en el grupo operado al igual que era mayor el tiempo que transcurría hasta la reincorporación laboral.

Sin embargo, hay pocos estudios prospectivos aleatorizados y controlados, y muchos menos metaanálisis. Uno de estos pocos trabajos, es el realizado por Larsen (5), que compara el tratamiento conservador con el quirúrgico realizando la técnica de Phemister. Los resultados son similares en ambos grupos, aunque con más número de complicaciones en el grupo intervenido. Concluye recomendando el tratamiento quirúrgico exclusivamente en pacientes jóvenes, delgados, con mucha prominencia del extremo lateral de la clavícula y en los pacientes que realizan trabajos duros en los que el hombro debe estar elevado y en abducción de más de 90 grados durante bastante tiempo. Otro trabajo prospectivo y aleatorizado es le de Bannister (6), en el que la técnica quirúrgica fue la fijación con un tornillo. En este trabajo, el resultado en los pacientes no intervenidos fue mejor en recuperación y reincorporación, sin embargo, en el grupo de pacientes con luxación severa (más de 2 cm de desplazamiento), se observó que la cirugía precoz obtenía mejores resultados.

Tal vez el estudio que arroja más información sobre este tema es el estudio realizado por Phillips (20). Se trata de un metaanálisis que engloba 24 estudios y 1172 pacientes. Los resultados son satisfactorios en el 88% de los operados frente al 87% de los no operados. Sin embargo, las complicaciones son mayores en el grupo intervenido. En ellos es más frecuente la necesidad de realizar otra cirugía y la infección, y es peor el resultado que obtienen respecto a movilidad y fuerza. El único punto en el que obtiene mejores resultados, es en la deformidad residual, que es de un 3% en intervenidos frente a un 37% en el grupo no intervenido. Concluye que no encuentra indicación quirúrgica en las luxaciones tipo III.

En nuestro trabajo, por desgracia, no se puede valorar el éxito o el beneficio de la técnica de Phemister comparado con el tratamiento ortopédico, ya que es un estudio retrospectivo y carecemos de un grupo control. Lo único que podemos obtener con nuestro estudio descriptivo, son datos sobre los resultados de la técnica de Phemister.

Dos trabajos son los que más información sobre el resultado de la cirugía con la técnica de Phemister aportan, sin embargo ninguno de ellos habla específicamente de resultados a largo plazo. El primero es el ya mencionado, realizado por Larsen (5). Realiza esta técnica en 41 pacientes con un seguimiento de 13 meses. Los resultados y complicaciones son:

-En cuanto al dolor, 8 pacientes presentaban dolor leve, 1 paciente dolor moderado y dos pacientes tuvieron que ser reintervenidos por el dolor residual.

-Apareció disminución de la movilidad en tres pacientes.

-Se consiguió una reducción anatómica en todos los pacientes operados excepto en dos, en los que fue preciso retirar la fijación precozmente por complicaciones.

-Las complicaciones postoperatorias fueron 6 infecciones superficiales, migración de las agujas en 5, rotura de las agujas en 16 y errores técnicos en 12. -Por último, se encontró calcificación de los ligamentos coracoclaviculares en 27 pacientes, pero este hallazgo no se relacionó con mal resultado, todo lo contrario, en este grupo los resultados eran mejores.

El segundo trabajo es el realizado por Lancaster (12), con el que se valoran distintas técnicas quirúrgicas. En los 10 pacientes intervenidos mediante la técnica de Phemister, se obtuvieron resultados excelentes en el 90% y sólo en 1 el resultado no fue satisfactorio por dolor residual y por la pérdida de movilidad.

El resultado radiológico obtenido en nuestra serie en el postoperatorio inmediato es muy satisfactorio, similar a otras series, consiguiendo una reducción anatómica en la gran mayoría de los pacientes. El problema que aparece con el seguimiento a largo plazo, que no ha sido descrito previamente es que la luxación y la deformidad recidivan a pesar del buen resultado inicial. Atendiendo al espacio coracoclavicular la recidiva aparece en un 66% de los pacientes y atendiendo al desplazamiento vertical de la clavícula en un 42%. Bien es cierto que estamos incluyendo las luxaciones tipo V, mientras que las otras series mencionadas se centran en luxaciones tipo III. Si separamos el grupo de tipo III y el del tipo V se observa que la luxación, atendiendo al espacio coracoclavicular, recidiva en un 50% de las luxaciones tipo III y en un 100% de las tipo V. En cuanto al desplazamiento vertical no recidiva ninguna luxación tipo III y pero lo hace un 62% de las tipo V.

Es decir, encontramos unos altos porcentajes de recidiva a pesar del buen resultado postquirúrgico, pero es muchísimo mayor la recidiva en el tipo V. Las calcificaciones de los ligamentos coracoclaviculares, que se describen clásicamente como una complicación de la luxación acromioclavicular, han aparecido en un número alto de los pacientes revisados (58%). Sin embargo, al igual que informa Larsen (5), no sólo no empeora el resultado funcional en ellos, sino que en nuestro caso es mejor: Imatani (4) de 89 para los que presentan las calcificaciones e Imatani de 78 para los que no las presentan.

En cuanto al resultado funcional, se han obtenido resultados satisfactorios en un 66% y no satisfactorios en un 33%, lo que representa resultados bastante peores que otras series de la literatura (5, 6 y 20), tanto de tratamientos quirúrgicos como de no quirúrgicos. Al igual que hemos mencionado previamente esto se puede explicar por la inclusión de las luxaciones tipo V. Por separado, las luxaciones tipo III han tenido una media del Test de Imatani de 92,5 con un 75% de resultados excelentes y un 25% con resultados aceptables (lo que se acerca más a los resultados de otras series), mientras que en las tipo V la media ha sido de 86,5 con un 60% de resultados excelentes, un 20% de resultados aceptables y un 20% de resultados pobres.

Por último la satisfacción global de los pacientes ha sido llamativamente muy alta si tenemos en cuenta que los datos objetivos no han sido tan favorables. La media de la valoración de los pacientes ha sido de un 9 (9,1 en los tipo III y 8,9 en las tipo V).

Resultados del Test de Imatani Global
Fig. 5. Resultados del Test de Imatani Global

Resultados del Test de Imatani desglosado
Fig. 6. Resultados del Test de Imatani desglosado

Resultados del Test de Imatani desglosado
Fig. 6. Resultados del Test de Imatani desglosado

Tabla IV: Resultados radiológicos de las luxaciones tipo III y V
  Tipo III Tipo V
% Aumento de espacio coracoclavicular 17, 5% (0-40%) 81% (14-200%)
% Luxación de clavícula con articulación 0% 37% (0-142%)
% recidiva espacio coracoclavicular 50% 100%
% recidiva desplazamiento vertical 0% 62%

CONCLUSIÓN:

Como repuesta a las cuatro preguntas que nos hacíamos en el objetivo del trabajo, se puede concluir, con esta revisión sobre la técnica de Phemister que:

-Radiológicamente se obtiene muy buen resultado postoperatorio inmediato, pero a los 9 años la luxación recidiva hasta en un 66% de los pacientes.

-Sólo un 66% de los pacientes tienen un resultado funcional satisfactorio.

-Las alteraciones estéticas a los 9 años ocurren en un 66% de los pacientes, con prominencia del extremo distal de la clavícula y con cicatrices hipertróficas.

Sin embargo, la satisfacción objetiva de los pacientes es muy buena.

Es decir, la técnica de Phemister es una cirugía con muy buenos resultados inmediatos, con no muchas complicaciones postoperatorias y con una muy buena satisfacción de los pacientes. Sin embargo, el resultado funcional ha sido negativo (al menos comparando con otras series). Además, es frecuente la recidiva de la luxación, por supuesto, no al grado previo a la cirugía, pero sí suficiente como para dejar una deformidad estética (que en principio era una de las pocas alteraciones que se creía que resuelve la cirugía).

Por último, decir que este trabajo tiene muchas limitaciones, ya que es retrospectivo y carece de grupo control. Por tanto, sus conclusiones no tienen aplicación clínica. No podemos recomendar o no la aplicación de la técnica de Phemister, y mucho menos, si los pacientes con luxación acromioclavicular deben ser intervenidos. Estos resultados deben servir de base para la realización de futuros estudios con diseños más potentes y, por supuesto, mucho mayor tamaño muestral que permita obtener resultados más objetivos sobre la utilidad de la técnica.

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