Aparato Locomotor

VOL 4. Nº2 ABRIL/JUNIO 2006

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Dolor lumbar crónico de origen facetario. Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutánea

INTRODUCCION

A pesar del enorme efecto que el dolor lumbar produce en nuestra sociedad y de haberse elevado al rango de verdadero problema de salud de la población, aun sigue sin comprenderse su naturaleza en profundidad. La percepción del dolor por parte del paciente es una cualidad puramente subjetiva en la que la mayoría de las veces suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconómicas, afectivas, laborales,...); a menudo el dolor lumbar presenta pocos hallazgos objetivos en una exploración física; y la complejidad de la propia estructura anatómica espinal lumbar, también contribuye a su dificultad diagnóstica (1). Además, no existe consenso universal ni en la aproximación diagnóstica, ni en las pautas de tratamiento y recuperación de esta enfermedad (2).

Pese a todo lo anterior, el dolor lumbar es el motivo más frecuente de consulta médica por patología del aparato locomotor de la población tanto laboral como no laboral. Es la causa más frecuente de limitación de la actividad en pacientes mayores de 45 años, la tercera causa más frecuente de intervención quirúrgica y la quinta causa mas frecuente de hospitalización (3). Se estima que el 70-80% de la población sufrirá algún episodio de dolor lumbar durante su vida con la gran repercusión socioeconómico- laboral que esto conlleva: la pérdida de 1,4 días laborables por persona y año; 10-15% del absentismo laboral por enfermedad se relaciona directamente con el dolor lumbar (4); la patología lumbar es responsable del 25% de las jubilaciones por incapacidad laboral.

La aparición de dolor lumbar es a menudo recurrente, intermitente y episódica (5). Las tasas de recurrencia son altas: la probabilidad de recurrencia del dolor lumbar en un año es del 20-44% y el 80% de los pacientes sufre una recaída en los 10 años siguientes a su primer episodio (6).

Aunque existe escasa evidencia de que la incidencia de la lumbalgia haya aumentado en los últimos años, las discapacidades derivadas de ella han aumentado en una tasa que excede a la del crecimiento de la población, y a prácticamente todos los demás problemas de salud (7). Además, aunque han ido disminuyendo de manera constante los trabajos que impliquen levantar pesos y fuerte carga física, factores tradicionalmente implicados como la causa del dolor lumbar, la cifra de personas que padecen de dolor lumbar no ha disminuido (8).

La historia de la interpretación de la naturaleza del dolor lumbar comienza posiblemente con Cotugno en el siglo XVIII cuando establece la relación entre el nervio ciático y el dolor en la cara posterior de la pierna y pie. Laségue a finales del siglo XIX introduce el concepto del atrapamiento radicular (9). En 1911 Goldwaith postuló las «peculiaridades de las articulaciones facetarias» como responsables de la inestabilidad y del dolor lumbar (9). Ghormley en 1933 acuñó el término «síndrome facetario» como responsable del dolor lumbar (11).

El concepto de Segmento Móvil Lumbar es introducido por Schmörl y Junghanns en 1968 para denominar a la zona de unión entre dos vértebras lumbares formado por: el disco intervertebral, los ligamentos intervertebrales, las facetas articulares y los músculos de la columna lumbar (12).

El dolor lumbar por lo tanto, se puede originar de varias estructuras como el disco, ligamentos, musculatura, sacroiliacas y de la degeneración de las facetas articulares (1).

Hoy en día sabemos gracias al esquema clásico del proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney (13), que se inicia hacia los 25 años de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener teóricamente dolor de origen discal o facetario, pero en la práctica, la gran mayoría de cuadros de dolor lumbar tienen un origen en un síndrome facetario.

En la orientación terapéutica de la mayoría de cuadros de dolor lumbar crónico, se valora la inestabilidad como la alteración básica en los procesos degenerativos siendo la estabilización el objetivo primordial del tratamiento. La estabilidad se puede mejorar mediante la reeducación de los hábitos posturales y la potenciación de la musculatura paraespinal y abdominal a largo plazo, con ortesis durante breves periodos de tiempo, o mediante la artrodesis quirúrgica. Frecuentemente, el tratamiento no permite la demora que supone el abordaje del problema de fondo, la inestabilidad, y se recurre a otros tratamientos más convencionales como la medicación sintomática (analgesia y relajantes musculares), masajes, quiropraxia, etc... Estas medidas suponen un alivio satisfactorio para un gran número de pacientes, pero cuando no se obtiene un gran alivio del dolor a corto plazo, se puede optar por un tratamiento más selectivo como es la denervación percutánea facetaria lumbar, que permite un alivio más duradero y que los pacientes puedan reanudar sus actividades cotidianas, añadiendo un programa de reeducación postural y de potenciación de la musculatura espinal y abdominal como tratamiento de fondo (14).

La denervación percutánea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizolisis es una técnica mínimamente invasiva en uso desde los años 70 para el tratamiento sintomático del dolor lumbar crónico de origen facetario. Su principio se basa en dañar de forma controlada las fibras nerviosas transmisoras del dolor mediante el calor (15), y deriva de la denervación quirúrgica de Rees que practicaba con un estilete mediante una incisión cutánea (16).

El procedimiento fue descrito por Shealy en 1976 (17) y perfeccionado desde entonces. Se basa en la aplicación de un electrodo en la proximidad del ramo posterior en su emergencia entre faceta y apófisis transversa, que transmite el calor generado por radiofrecuencia, causando en el ramo posterior una lesión que provoca el cese de la transmisión del dolor originado en su territorio de inervación (18).

Como tratamiento sintomático es temporal y debe de ir acompañado de una reeducación paralela de la espalda (19), pero una buena selección de los pacientes y una correcta indicación, considerando que la mayoría de las veces se aplicara a pacientes con dolor lumbar crónico en el que suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconómicas, afectivas, laborales,...) obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de los pacientes con dolor lumbar crónico y el número de pacientes que se han de someter a cirugía abierta espinal (20).

ANATOMÍA DEL SEGMENTO LUMBAR. CONCEPTO DE INESTABILIDAD

El Segmento Lumbar cumple un importante papel en el mantenimiento de la posición erecta y es el eje de los movimientos lumbares. Además desempeña el papel de continente al formar los canales raquídeo y radiculares, espacios en los que encontramos como contenido el fondo de saco de duramadre y en su interior la cola de caballo y la salida a cada nivel de las raíces nerviosas.

En el año 1850 Luschka (21) describe la existencia de una inervación posterior y accesoria, diferente a la inervación de la rama anterior del nervio raquídeo, en íntima relación con la anatomía de lo que hoy denominamos el Segmento Lumbar.

Bogduk en 1980, muestra de forma simple los diferentes ramos del nervio raquídeo que inervan cada segmento lumbar (22,23) distinguiendo dos compartimentos diferenciados y separados por un hipotético plano frontal que pasaría por las apófisis transversas:

  • Compartimiento ventral formado por la parte anterior del saco dural, disco intervertebral, ligamentos comunes vertebrales y musculatura paravertebral
  • Compartimiento dorsal formado por el arco vertebral posterior y los músculos dorsales intrínsecos.

Los nervios raquídeos de cada segmento lumbar tienen como destino y origen principal una metámera de la extremidad inferior con función motora, sensitiva y vegetativa. En ellos se integran otros mucho menos importantes en tamaño pero que tienen relación intima con los elementos anatómicos de la región lumbar, a través de los cuales se pueden tener sensaciones dolorosas en la misma metámera del nervio raquídeo en que se integran. (Figura 1)

Los ramos menores que se integran en el nervio raquídeo de cada segmento son:

  • Ramo posterior, mediante sus dos ramas interna y externa, inerva la articulación interapofisaria, musculatura lumbar, ligamentos inter y supraespinosos, ligamento amarillo y la piel.
  • Nervio sinuvertebral de Luschka, inerva la zona más posterior y lateral del anillo fibroso.
  • Ramo gris, tiene fundamentalmente una función vegetativa.

Por lo tanto la transmisión de alteraciones dolorosas por el ramo posterior y por el nervio sinuvertebral al quedar integrados en el nervio raquídeo, pueden percibirse como dolor local y/o dolor referido, por este motivo no resulta sencillo diferenciar un dolor referido de uno radicular (24), y la actuación sobre ellos debería bloquear la conducción de la información dolorosa.

Los cambios degenerativos que se dan de forma natural en disco y articulaciones interapofisiarias quedan integrados y relacionados con el concepto de inestabilidad y síndrome facetario (25). De forma natural aparecen hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitosis y esclerosis articular y cuando esta inestabilidad sobrepasa los limites fisiológicos, aparece el dolor (19).

Distribución anatómica del ramo posterior y del nervio raquídeo en el segmento lumbar.
Fig. 1. A: Distribución anatómica del ramo posterior y del nervio raquídeo en el segmento lumbar.

CONCEPTO DE SÍNDROME FACETARIO

Desde la introducción del término por Ghormley en 1933, el Síndrome Facetario se emplea para señalar a los pacientes que padecen de dolor principalmente de localización lumbar. Con frecuencia también señalan dolor irradiado hacia la ingle, cadera o muslo, y ocasionalmente incluso por debajo de la rodilla, pero no en el pie (1).

Al referirse a las características del dolor los pacientes lo refieren como un dolor profundo, constante y de difícil localización sobre la región lumbar. Pueden referir episodios de reagudización de forma recurrente y de incremento del dolor con la bipedestación y en ocasiones también con la sedestación prolongada con la sensación de «no poder encontrar la postura», que se suele aliviar de forma momentánea al incorporarse y dar unos pasos.

Las características del dolor de origen facetario también son comunes a otras etiologías del dolor lumbar y ni siquiera mediante la asociación de varias características clínicas del dolor como en el trabajo de Rebel y Poiraudeau (26) se puede llegar a establecer una clínica específica del dolor lumbar de origen facetario. Estas características son (11):

  • Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderas o de forma inespecífica sobre los miembros inferiores pero nunca hasta los pies.
  • Dolor que se incrementa con la bipedestación y la sedestación prolongadas.
  • Dolor a la palpación de las carillas articulares.
  • Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar que lo están especialmente.
  • Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.

Los estudios por imagen (RX, TAC, RMN o gammagrafía) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y/o discales pero con frecuencia tienen escasa correlación clínica (10), ya que muchos de ellos aparecen en personas asintomáticas en mayor grado y porcentaje cuanto mayor es la edad del paciente. Por tanto, la ausencia de anomalías radiológicas de articulaciones facetarias no permite excluir el diagnostico clínico de síndrome facetario lumbar (27). Por lo tanto, los estudios de imagen, tienen un débil papel predictor en la existencia de enfermedad por síndrome facetário.

La respuesta al bloqueo facetario anestésico y su relación con el dolor lumbar ha sido investigada por diferentes autores como Jackson et al (28). La técnica del bloqueo facetário consiste en la inyección guiada por fluoroscopia de un anestésico local alrededor de la o las articulaciones facetárias correspondientes. Para considerar una respuesta positiva debe provocar el cese o mejoría de forma temporal de la sintomatología lumbar. Se entiende entonces que la faceta es la responsable del cuadro doloroso. Los recientes estudios de Kaplan y Dreyfuss (29) advierten de la alta tasa de falsos negativos (15) por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario lumbar anestésico no excluye de forma necesaria la existencia del dolor de origen facetario.

Posiblemente el mejor marcador (30) de dolor lumbar de origen facetario se encuentre al combinar de forma adecuada la clínica, hallazgos exploratorios, pruebas por imagen (15) y bloqueo anestésico facetario, pudiéndose ofrecer entonces una mayor probabilidad de alivio del dolor mediante la denervación facetaria lumbar percutánea por radiofrecuencia.

TÉCNICA DE LA DENERVACIÓN FACETARIA LUMBAR PERCUTÁNEA

El procedimiento se debe realizar (19) en ambiente quirúrgico, en decúbito prono, en condiciones de esterilidad de la zona lumbar y con amplificador de imágenes para verificar la correcta colocación de los electrodos. La técnica se puede aplicar sobre los niveles que sean necesarios, aunque normalmente los niveles L4-L5 y L5-S1 y de forma bilateral (31), son los más frecuentemente denervados. (Figura 2).

Para hacer el procedimiento más llevadero para el paciente se debe aplicar anestesia local en la piel, previa a la introducción de los electrodos.

La colocación de los electrodos se realiza con control de fluoroscopio, mediante proyección AP, o bien otros autores recomiendan comprobar sistemáticamente la situación de los electrodos y su relación con el agujero de conjunción, y por lo tanto el ramo anterior, mediante una proyección lateral (32). Los electrodos deben ser situados paralelos al ramo nervioso ya que si son colocados perpendiculares al nervio, éste puede escapar a la termocoagulación o serlo de forma incompleta. La introducción de los electrodos debe ser de forma oblicua de abajo a arriba y la punta situarse en frente de los dos cuartos centrales del proceso articular superior, y en el nivel de L5 al tercio posterior y central del proceso articular superior de S1.

Antes de producir la lesión, se realiza una doble estimulación sensitiva y motora, con el fin de comprobar la correcta ubicación de la punta del electrodo. La estimulación sensitiva reproduce en muchas ocasiones el dolor del paciente, incluso el irradiado, siendo considerado este hallazgo un signo de buen pronóstico en cuanto al resultado. La estimulación motora no debe producir contracción muscular en el territorio correspondiente a la raíz en la que se realiza el estímulo, pudiendo si aparecer una débil contracción pulsátil de la musculatura paravertebral. Esto es garantía suficiente de que no se está lesionando el ramo anterior, el nervio raquídeo. Tras la verificación anterior puede procederse a la denervación facetaria mediante termocoagulación con electrodo a 80º C durante 90 segundos (33). El calor generado para producir la lesión se circunscribe a un volumen aproximado de una esfera de 0,5 a 1 cm de diámetro.

La destrucción por coagulación de los filetes nerviosos del ramo posterior en el área coagulada provoca con el tiempo un área de fibrosis y atrofia por denervación de la musculatura más próxima al coágulo, y no la superficial, ya que el ramo posterior no es la única inervación de las articulaciones interapofisarias.

El procedimiento es mínimamente invasivo y las molestias mínimas, pudiendo ser realizado en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria y el paciente abandonar el hospital al rato de la intervención. En las horas siguientes a la rizolisis aparecerán molestias lumbares en grado variable que suelen desaparecer tras la toma de analgesia convencional.

Las complicaciones descritas en la literatura médica (34) hablan de dolor localizado de algo más de dos semanas de evolución en un 0.5%, y de dolor tipo neurítico de menos de dos semanas de duración en un 0.5%. Reacción alérgica al anestésico local, infección superficial, pequeñas quemaduras cutáneas producidas por electrodos mal posicionados, y roturas de los electrodos son las complicaciones por rizolisis descritas en la literatura (35). Son excepcionales complicaciones como infección, déficit motor o sensitivo.

La posibilidad de la recidiva existe y se relaciona con la reinervación de la zona termocoagulada y con el hecho de que el ramo posterior no es la única estructura que inerva la faceta, por lo que la denervación facetaria lumbar por radiofrecuencia no debe ser utilizada de forma aislada sino que debe ir acompañada de otras medidas que busquen la estabilidad lumbar.

Como se ha citado previamente, indicamos el tratamiento de fondo con ejercicios isométricos de la musculatura abdominal y espinal, el descenso del peso corporal, la corrección de hábitos posturales y el retorno cuanto antes a la vida normal del paciente, deporte y esfuerzo físico incluidos.

Localización del electrodo durante la Rizolisis (izquierda), en la emergencia del ramo posterior entre faceta y apófisis
transversa, y del catéter durante el bloqueo anestésico facetario (derecha).
Fig. 1. A: Localización del electrodo durante la Rizolisis (izquierda), en la emergencia del ramo posterior entre faceta y apófisis transversa, y del catéter durante el bloqueo anestésico facetario (derecha).

RESPUESTA A LA DENERVACIÓN FACETARIA LUMBAR PERCUTÁNEA

La principal dificultad para valorar en su justa medida los resultados de la rizolisis deriva del tipo de pacientes, crónicos y con muy frecuentes connotaciones psicosociolaborales (19) que acuden de forma repetida a la consulta por dolor lumbar crónico, aunque también aparecen estas connotaciones en pacientes con evidentes buenos resultados tras rizolisis.

A pesar de los inconvenientes citados, los estudios más recientes publican una tasa de buenos resultados en torno al 70-80% tras la selección de los pacientes, manteniéndose la mejoría sintomática en torno al 71% durante más de seis meses (36). Lo que sí resulta un hallazgo común es el deterioro de los buenos resultados a lo largo del tiempo y la reaparición de los síntomas. La duración media del alivio tras la rizolisis (35) es de 10,5 meses (Rango entre 4-19 meses).

Los resultados derivados de la denervación facetaria lumbar publicados (1) son tremendamente dispares, varían desde un 9% hasta un 83%. Los motivos para esta disparidad de resultados son diversos. Existe gran disparidad entre los autores en cuanto al diseño de estudios, indicaciones y método. En primer lugar, porque la comparación entre los distintos estudios es muy difícil, principalmente entre los más antiguos. En algunos casos por no tener un objetivo claramente definido, otros por no hacer referencia a la realización previa de bloqueo diagnóstico o no, o por la localización errónea del electrodo justo lateral a la faceta. En el estudio publicado por King y Lagger, su población de estudio refería dolor radicular en lugar de dolor lumbar por lo que no es tan sorprendente su baja tasa de éxitos del 27%.

Los ensayos clínicos realizados utilizando radiofrecuencia frente a placebo concluyen que, aunque no existen diferencias significativas en cuanto al resultado, la percepción global habla a favor de utilizar la rizolisis como tratamiento del dolor lumbar crónico en pacientes seleccionados.

La rizolisis se puede repetir, al ser éste un tratamiento sintomático, siempre que se guarden los mismos criterios. Tanto la duración del alivio sintomático, como la tasa de buenos resultados se mantienen constantes en cada una de las rizolisis repetidas (35). En pacientes con fallo a corto plazo o con recidiva del dolor tras dos o tres intervenciones, la posibilidad de una artrodesis como tratamiento definitivo parece más razonable.

CONCLUSIONES

La denervación percutánea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizolisis es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva encaminada al tratamiento sintomático del dolor lumbar crónico de origen facetario.

Es una eficaz herramienta para el tratamiento del dolor lumbar a pesar de la falta de resultados más homogéneos en la literatura médica, causado en gran parte por las deficiencias metodológicas y técnicas de los primeros estudios.

La variabilidad de los resultados podría también esconder el hecho de que los pacientes con dolor lumbar crónico representan a un grupo muy heterogéneo y en ocasiones conflictivo, de la población.

La correcta selección de los pacientes es precisamente el punto más conflictivo del proceso, por la dificultad diagnóstica de identificar el síndrome facetario como la causa del dolor lumbar. Por lo tanto, la selección de pacientes debe llevarse a cabo con eficacia, y acompañarlo de una reeducación paralela de la espalda añadiendo un programa de reeducación postural y de potenciación de la musculatura espinal y abdominal como tratamiento de fondo.

La morbilidad acompañante es muy baja, y la técnica quirúrgica como tal no ofrece grandes dificultades.

En nuestra opinión, la rizolisis debe ser considerada, aun con sus limitaciones, como una alternativa válida para el dolor lumbar crónico en cualquier unidad especializada de patología del raquis y una opción previa a la artrodesis en aquellos pacientes que han mejorado tras un bloqueo anestésico facetario. Su uso no limita una cirugía posterior y puede evitarla en un porcentaje nada desdeñable de pacientes seleccionados y con motivación para seguir un programa de reeducación y fortalecimiento muscular.

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