Aparato Locomotor

VOL.18 Nº4, OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

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Estudio atraumático de la actividad simpática, sensibilidad de los baroreceptores y del volumen sistólico, decúbito y ortostatismo en sujetos sanos, maniobra de Valsalva. Para su aplicación en el estudio del síncope. Posibilidades de indicación terapéuticas

OBJETIVO

La hipotensión ortostática(HO) esta caracterizada por una hipotensión transitoria y una bradicardia relativa. Tiene una fisiopatología diversa, entre ellas figura, el fallo de la actividad simpática y o de los baroreceptores(1) para mantener la presión arterial(PA) y o del mantenimiento del volumen sistólico durante el ortostatismo, llegando a producirse el síncope por cifras muy bajas de PA. El mantenimiento de la PA depende de las resistencias periféricas (RPT) y del volumen sistólico (VS).

Pretendemos comprobar en sujetos sanos las variaciones de sensibilidad de los baroreceptores( SBR), índice de actividad simpática(IAS) en supino y ortostatísmo; VS y RPT mediante estudio hemodinámico no invasivo durante dos de las maniobras que suelen emplearse en el estudio de síndrome de HO como son el test de Valsalva y test postural ortostático.

La medición de la actividad simpática tiene gran relevancia fisiológica sobre el corazón y la circulación periférica dado que controla la frecuencia cardiaca, la presión arterial tanto en reposo como ante estímulos fisiológicos, así como el ortostatismo (2) y los cambios fisiopatológicos por enfermedades que afectan directa o indirectamente al sistema cardiovascular como son las disautonomías (3). La depleción de volumen sistólico por el test postural y Valsalva es el origen de los cambios de la presión arterial.

El estudio continuo de la PA, VS, RPT (4-5), es la única forma de poder establecer los límites de normalidad en los test postural y de Valsalva y para posterior empleo en el estudio de la HO.

MATERIAL Y MÉTODO

La causa de la hipotensión arterial ortostática primaria, tiene como uno de los factores principales la falta de regulación de la presión arterial por fallo de los baroreceptores (6).

Se han realizado dos tipos de estudios: Estudio I en 25 sujetos sanos en el que se analiza la influencia de ambos tipos de maniobras sobre la actividad simpática y un segundo estudio con un subgrupo del primero de 14 sanos, en el que se analiza el efecto de las mismas maniobras sobre las variables vasculares como son el VS, RPT y la PA.

Estudio I

25 sujetos sanos con edades comprendidas entre 16 y 66 años con una media de 39,14 ±2,48, mujeres 62%, peso 67,5± ,59, talla:165,83 ± 1,55, índice de masa corporal: 4,49 ± 0,82,en decúbito supino presión arterial: 100,82 ± ,75 / 61,78 ±2,04 con pulso: 71 ± 1,88, en ortostatismo: 103,57± 1,99 / 61,91 ± 1,76 con un pulso: 75,5 ± 2,24, a los cuales se les ha realizado un estudio de la sensibilidad de los baroreceptores, actividad simpática a las 9h., durante 5 minutos previa estabilización de 10 minutos tanto en supino como en ortostatismo.

El estudio de los baroreceptores y actividad simpática se realizó mediante el análisis espectral de la onda de presión obtenida a través de la salida analógica del Finapres(7).

La Conversión de analógico a digital se realizó mediante tarjeta tipo A/D (PC-LabCard modelo PCL-812 PG) con 16 canales de entrada, de 12 bit, convertidor HADC574Z), máximo de velocidad 30 KHz en modo DMA, rango de salida +/- 5 V a +/- 0,3 V. La velocidad de captación de los datos 100 datos/seg. Durante la captación de datos se controla la respiración para que cada ciclo dure 4 segundos con un metrónomo (8).

El tiempo de estudio es el necesario para obtener una serie de mas de 256 datos tanto para el intervalo de onda de pulso en milisegundos( similar a espacio R-R obtenido con E.C.G (12-13), como para PAS y PAD mmHG.(7-9).

Se obtiene sus estadísticos(media, varianza). Antes del estudio de la serie se filtran los datos que presenten una fluctuación con un período mayor de 40 seg. (frecuencia =0,025Hz),mediante filtro digital de alta de 3 orden Bettrworth(10)

Los datos son tratados mediante la transformada rápida de Fourier(FFT) mediante el programa MATLAB, obteniéndose el análisis espectral, calculado la potencia de la frecuencia total, eliminando la frecuencias menores de 0,003 Hz (consideradas ruido)(11).

La escala de frecuencia de oscilación (abcisas) es analizada sobre 0,5 Hz. El módulo del espectro de intervalo de espacio RR o de pulso, presión arterial sistólica y diastólica se da en latido/ mseg.2/Hz o mmHg. 2/Hz (12-20).

La Curva correspondiente a la frecuencia alta de 0,15 a 0,35 Hz (bajo influencia respiratoria, y del sistema parasimpático) se detecta fácilmente localizando un pico en el espectro que corresponde a ,25 Hz si respira cada 4 segundos (se puede hacer desaparecer al inyectar atropina) de pulso y PA.

La Curva que corresponde a la frecuencia baja de 0,075 a 0,15 Hz (combina el efecto parasimpático y simpático sobre la regulación del nodo sinusal con su traducción en el pulso, dado que el estímulo simpático actúa sobre la baja frecuencia espectral). Las denominadas ondas de Mayer aparecen de 6 a 9 veces por minuto, con una frecuencia media espectral de 0,1 a 0,15 Hz (son ondas de más baja frecuencia que la respiratoria).

La Curva de muy baja densidad de 0,03 a 0,075 Hz la define Pagani como relacionada con la termorregulación, sistema renina-angiotensina y otros mecanismos (12).

Últimamente se ha comprobado en ratas una disminución del 70% de esta frecuencia en el análisis de la PAS, con la simpatectomía química (13).

Cálculo de BRS

Se emplea el método descrito por Pagani (14). Empleando el coeficiente alfa( la mitad de, raíz cuadrada de, alta frecuencia de pulso dividido por alta frecuencias de PAS, mas la raíz cuadrada de baja frecuencia de pulso dividido por la baja frecuencia de PAS.

Índice alfa=[(FB PP/ FB PAS)0,5 + ( FA PP/ FA PAS)0,5 ] / 2

Índice Símpatico

Indice simpático decúbito y ortostatismo mediante el análisis espectral de la onda de presión con el intervalo de pulso.

Indice simpático=baja frecuencia/alta frecuencia) (11).

Estudio II

En cuanto al segundo protocolo, fue realizado en un subgrupo del estudio I, en 14 sujetos sanos con características generales (ver Tabla 1). En los cuales se ha realizado a las 9 h. el estudio hemodinámico atraumático para calcular PA,VS y RPT durante el test Valsalva y el test postural.

Las variables de estudio fueron:

  • Presión arterial contínua con Finapres
  • Cálculo del volumen sistólico(VS).

Mediante estudio de la 1ª derivada de la la curva de la cardiografía con impedancia (NIHON KOHDEN) (15) y empleando un ECG incorporado al monitor Polígrafo. MINOGRAF 87 SIEMENS-ELEMA: 4 canales (Figura 1) y con la medida de la presión arterial poder calcular la presión media: presión diastólica+ 1/3 presión de pulso (MAP) y con ella calcular las resistencias periférica totales (RPT) RPT = MAP/VS.

  • Registro continúo de la presión de insuflación Se emplea el sistema BIOPAC-MP100 usando el medidor de presión TSD 120 (Figura 1).

La maniobra de Valsalva, se realiza con el paciente en decúbito supino. Primero se realiza la conexión de Finapres, cardiografía con impedancia, electrocardiograma, después se deja al paciente 10 min de acostumbramiento al funcionamiento del aparataje, y tras ello, se hacen dos pruebas de la maniobra de Valsalva realizando una presión positiva durante 15 segundos de 40 mmHg por la boca, manteniendo colapsada la via aérea nasal. (16) con oclusión nasal y con la boca conectada al presurómetro (Figura 1).

Las variaciones hemodinámicas que se producen hacen que se divida en 4 partes (Figura 1).

FASE -I: un aumento de la presión intra torácica, hace que se produzca un pequeño aumento del volumen sistólico y de la presión arterial

FASE -II: Se divide en dos partes:

FASE -II_E: cuando la presión positiva intra torácica colapsa sistema venosos de retorno cardíaco, produciéndose una disminución del volumen sistólico(16), disminución de la acción parasimpático cardiaca y como consecuencia una disminución progresiva de la presión arterial, aumento del pulso (acortamiento intervalo de pulso). Estos cambios de descenso de la presión arterial con aumento del pulso han servido como índice baroreflejo cardio-vagal, debido a la disminución de la actividad colinérgica del corazón, ya que la atropina lo inhibe.

FASE –II_L: es la fase de «escape», a pesar de mantener la presión positiva se produce un aumento de la presión arterial debido a estímulo simpático

FASE –III: fase intermedia

FASE–IV: al final de la maniobra de Valsalva, al normalizar la presión intra torácica, se produce un incremento del volumen sistólico con aumento de la presión arterial, por encima de las cifras basales.

Tanto la fase –II_E como la fase IV son las que se alteran en la patología de la hipotensión ortostática debido fallo simpático neuro-circulatorio.

Una vez realizada la maniobra de Valsalva durante 15 segundos, se mantiene el registro 5 minutos para que se reestablezcan los parámetros de presión arterial.

Acabada la prueba se almacenan los datos para el ulterior análisis y cuantificación de la presión de insuflación, presión arterial sistólica, diastólica y media; volumen sistólico, resistencias periféricas en las diversas fases de la maniobra de Valsalva (16).

Medida del índice baroreflejo cardio-vagal

Se calcula con la correlación entre las variaciones de la PAS y las del pulso, en la fase II_E.

Desde que finaliza la fase I o de incremento tensional hasta que se produce el fenómeno de escape en la Fase II_L de la maniobra de Valsalva (Figura 1).

Figura 1
Fig. 1.Estudio hemodinámico: Registro de presión de insuflación (presión), Onda de presión (Finapres), Electrocardiograma (ECG), 1ª derivada de la cardiografía con impedancia(DERIVADA).Test de Valsalva: fase I(F.I), fase II_E(F.II_E), fase III(F.III), fase IV(F.IV), Test postural: supino, descenso máximo PA(OMx), fase estabilización (O.E).

TABLA 1. Características generales de 14 sujetos sanos estudiados hemodinámicamente
Características generales (n=14) MEDIA +/- ESM
EDAD (AÑOS) 49,15 2,83
SEXO =61%  
PESO(Kg.) 78,90 5,04
TALLA (cm) 163,34 2,90
I.M.C % 29,16 1,01
SUPERFICIE CORPORAL (m2) 1,84 0,073
PAS (mmHg) 127,46 3,52
PAD (mmHg) 80,38 1,54
PULSO (lm) 68,52 2,10

EL ESTUDIO HEMODINÁMICO DEL TEST POSTURAL

Se hizo el registro con la monitorización de la presión arterial (FINAPRES) cardiografía con impedancia (NIHON KOHEN), ECG, después de 10 minutos de estabilización acabada la prueba de Valsalva, manteniendo el ortostatismo más de 5 minutos (Figura 1).

Curiosamente, las variaciones individuales que presentan los sujetos sanos y los que presentan hipotensión ortostática han hecho que nuestros resultados los dividamos de una forma similar a la maniobra de Valsalva: basal(supino), pico máximo de hipotensión (Omx), fase de recuperación tensional (OE), en la cual se alcanzan valores similares a basal (Figura 1). La fase tardia de estabilización a los 5 minutos (O5´). Los tiempos de aparición de la fase Omx y OE varían relativamente poco en los sujetos sanos, pero el caso de hipotensión ortostática puede variar hasta casi los 15 minutos, es por lo que se aconseja el mantenimiento de ortostatismo de más de 15 minutos para que aparezca la hipotensión ortostática (17).

Estadística

Los resultados se han almacenado en una tabla Excel, para posteriormente obtener la media y el error estándar de la media. El estudio de los datos pareados se ha hecho con el test no paramétrico pareado de Wilcoxon. El análisis de Anova prueba de Newman-Keuls entre grupos, para los diferentes estados del test postural y Valsalva. La significación estadísticas se ha aceptado a p<0,05.

RESULTADOS

El análisis de la SBR en decúbito supino vs ortostatísmo, se observa una disminución significativa al pasar del decúbito 17,72 + 2,28 vs ortostatismo 7,83 + 0,75 mseg/mmHg p<0,05( Figura 2).

Estudiando la sensibilidad de los baroreceptores asimismo hemos observado que estos varían según la edad, hecho ya referido por otros autores( 18). En decúbito como en ortostatismo, teniendo una correlación negativa en decúbito r= - 0,52 p=0,007.

En ortostatismo desaparece esta correlación r:- 0,19 p:0,32.

Existe una correlación positiva significativa entre la sensibilidad de los baroreceptores en sanos entre decúbito y el ortostatismo r=0,40, p=0,04.

El índice de actividad simpática aumenta significativamente( p<0,001) al pasar de supino a ortostatismo de 0,601 + 0,102 a 2,214 + 0,43 U. (Figura 2).

Hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la actividad simpática en decúbito y ortostatismo(r:0,53, p<0,01)

El estudio hemodinámico del test postural

Basalmente (supino) las cifras de MAP, Pulso, VSm2 y RPTm2, estan especificadas en la tabla II y Figuras 1 y 3).

En el pico máximo de hipotensión (Omx) aparece en un tiempo con rango de 3,46 a 10,64 con una media de 6,22 ±0,61 segundos. Se aprecia un descenso significativo del VSm2 14,66± 2,18 ml/m2. (p<0,01),como consecuencia se produce una disminución significativa de la PAS de 33,39± 6,20 mmHg,(p<0,001 y de PAD de 15,95± 3,66 mmHg,(p<0,001) y con un descenso de la PAM de 21,76 ± 4,35 mmHg(p<0,01). El pulso sufre un incremento significativo de 16,97±3,68 lpm.(p<0,01) Las resistencias periféricas no varían, con un ligero incremento de 0,26 ±0,12 mmHg/ml/m2 (Tabla 2 y Figuras1-3).

La tercera fase o de estabilización tensional (OE) vs supino aparece en un rango entre 25,76 a 10,11 segundos con una media de 15,25 ±1,04 seg. La presión arterial tiene similares cifras que en basal con una diferencia no significativa de PAS 6,22± 5,42, de PAD: 0,79± 3,75 y PAM: 2,60±, 4,04 a expensas del incremento significativo(p<0,01) del pulso:16,79± 4,43 y gran aumento de la RPT m2:2,05 ± 0,24 mmHg/ml/m2 (p<0,01), aparece la recuperación del VSm2 :1,25 ± 3,50 ml/m2 similar a basal (Tabla 2 y Figuras 1-3).

En la cuarta fase o de mantenimiento tardío a los 5 minutos se precia un aumento respecto a la basal de PAS no significativo:10,65± 7,01 mmHg, aumento significativo(p<0,01) de PAD:11,44 ± 3,1mmHg, y no significativo PAM: 11,18±4,39, pulso no significativo:5,88±3,54 lpm, RPTm2 aumentan :0,19± 007 mmHg/ml/m2 no significativamente para mantener la presión arterial estable, mientras que se mantiene VSm2:4,04 ± 2,27 ml/m2. no diferente a supino (Tabla 2 y Figuras1-3).

Maniobra de Valsalva

Una vez acabada la prueba se almacenan los datos para el ulterior análisis y cuantificación de la presión de insuflación, presión arterial sistólica, diastólica y media; volumen sistólico, resistencias periféricas en las diversas fases de la maniobra de Valsalva (Tabla 3, Figuras 1-4).

Cada caso presenta solamente variaciones interesantes de mencionar en cuanto el tiempo de duración de la fase II_E, Para explicación representamos un caso característico (Figura 1).

En general se aprecia en la fase I(F.I): basal vs F.I el aumento de la presión intra torácica aumenta bruscamente y en 2,72± 0,35 seg. la presión arterial aumenta la PAS en 26,30± 6,09 (p<0,001), la PAD en 18,46± 2,80(p<0,001) y la PAM de 21,07± 3,66 mmHg. (p<0,01) El Pulso aumenta no estadísticamente 1,10± 2,39 lpm. Mientras que el VSm2 no varía estadísticamente (-4,52 ±4,16 ml/m2) y gran aumento de las RPTm2 en 2,74±0,39 mmHg/ml/m2.(p<0,001) (Tabla 3, Figuras1-4). En general se aprecia en la fase II_E(F.II_E): Aparece una disminución progresiva del volumen sistólico, paralelo a la disminución de la presión sistólica que alcanza su máximo descenso al final de esta fase cuando aparece el fenómeno de escape a los 10,04± 0,59 seg. basal vs F.II_E :con un descenso VSm2 de -19,95 ± 5,67 ml,(p<0,05)y una disminución de PA :- 25,86± 5,19 / 8,72 ±3,42 mmHg,(p<0,001) y de PAM 14,44± 3,45(p<0,01), aumento del pulso de 9,36 ± 2,70 lpm (<0,05) y un aumento de las resistencias periféricas totales no significativo de 0,09± 0,20 (Tabla 3, Figuras1-4).

En general se aprecia en la fase II_L: se inicia a los 10,04± 0,59 con el cese del descenso del a presión arterial, es decir el fenómeno de «escape ». En el caso de hipotensión ortostática(fallo autonómico, Parkinson, atrofia sistémica múltiple) no se aprecia el fenómeno de escape y la presión arterial remonta solo al cese de la maniobra de Valsalva inicio FIII.(18) (Figura 1).

Fase III: no tiene una relevancia especial Tabla 3, Figuras 1-7-8-9-10). Es una fase intermedia de ajuste de presión arterial que se finaliza a los 19,96± 0,55seg. En esta fase observamos una remontada de la presión arterial de la F.II_E a valores similares a los de la basal PAS 8,26 ± 4,11 mayor de PAD 6,62 ± 2,55 y PAM 7,16± 2,67 mmHg. Conseguido por el aumento del pulso 13,97 ± 2,81 lpm.(p<0,05) No incrementa significativamente de las RPTm2 :0,09±0,14. El VSm2 es similar con una diferencia de 2,45± 2,43 ml/m2..

Fase IV: esta macado por el cese de la presión positiva torácica y la liberación del colapso venoso, llegando mas sangre al corazón. Aparece a los 23,68 ±1,50 seg., como consecuencia, se aprecia un brusco aumento del VS igualando a la basal con VSm2 en 6,90 ± 3,70 ml/m2 La presión arterial sufre un incremento mayor que la basal, de PAS 33,25± 6,62(p<0,001), PAD 9,50± 7,17(p<0,001) y PAM 17,42±5,59 (p<0,01). El pulso es similar a basal con un incremento de 1,24± 2,64 lpm y similares RPTm2 que aumenta 0,01± 0,09 (Tabla 3, Figuras1-4).

Índice cardio simpático de la maniobras de Valsalva

Se analiza durante la fase II_E: la recta de regresión entre la caída de la presión arterial y el aumento del pulso (Figura 5), según la técnica descrita (19).

El estudio del índice cardio simpático en los 14 casos estudiados nos dan una cifra media de r= - 0,87 + 0,04 lpm/mmHg.(p<0,01) (Figura 5).

Estudio comparativo text postural VS Valsalva

En el máximo descenso de PA vs basal. Los tiempos de son menores 6,22 ± 0,61 vs 10,04 ± 0,62 seg. (p<0,001). Los valores son similares en el cambio de PAS: 33,39 ± 6,45 vs 25,86± 5,39 mmHg, PAD: 15,95 ± 3,83 vs 8,72 ± 3,56 mmHg, VSm2 : 16,46± 2,82 vs 14,58 ± 3,06 ml/m2, RPTm2 : -0,33 ± 0,16 vs 0,04 ± 0,13 mmHg/ml/m2 no difieren estadísticamente.

Comparando fase OE con F.III el tiempo de recuperación de la presión arterial a las cifras basales es de 15,25 ± 1,04vs 19,96 ± 0,57 (p<0,001). La recuperación de la PA en el test postural en la fase OE se hace a expensas de la RPTm2 2,78 ± 0,22 vs F.III 0,86 ± 0,14 mmHg/ml/m2 (p<0,001). Son similares el aumento de MAP:85,17 ± 4,33 vs 95,59 ± 4,58 mmHg, pulso:86,47 ± 3,97 vs 82,49 lpm y VSm2:32,84 ± 2,69 vs 40,92 ± 4,50 ml/m2 (fig:3-4)

Figura 2
Fig. 2. Variaciones de sensibilidad baroreceptores(SBR) y del índice de actividad simpática(IAS) supino vs ortostatismo.

Figura 3
Fig. 3 Test Postural con las distintas variables coincidentes según las diferentes fases: supino, fase descenso máximo PA(Omx). Fase estabilización PA(OE), ortostatismo 5 minutos(O5´). Presión arterial media(PAM), Pulso, Volumen sistólico/m2(VSm2), Resistencias periféricas totales/m2(RPTm2). Significación estadística p<0,005.

Figura 4
Fig. 4 Test de Valsalva con las diferentes variables coincidentes según las fases: basal, Fase I(F.I), fase II_E(F.II_E), fase III(F.III), fase IV(F.IV). Presión arterial media(PAM), Pulso, Volumen sistólico/m2(VSm2), Resistencias periféricas totales/m2(RPTm2). Significación estadística p<0,005.

Figura 5
Fig. 5 Indice cardio simpático: recta de regresión entre presión arterial sistólica(PAS) y pulso(lpm).

TABLA 2. Variaciones de Tiempo en seg (Tiempo seg.), PAM, Pulso, VSm2, RPTm2 durante el test postural: decúbito supino(supino), bajada máxima de presión arterial (Omx), fase de estabilización de la presión arterial(OE), fase tardía al os 5 minutos de ortostatismo (O5´)
  Supino Omx OE O5´
Tiempo:seg. 0 6,22 0,61 15,25 1,04 300
PAM:mmHg 87,77±3,19 66,01±4,91 85,17±4,33 98,95±4,05
Pulso:lpm 69,68±2,87 86,65±3,91 86,47±3,97 75,6±3,06
VSm2:ml/m2 34,09±2,99 19,43±2,32 32,84±2,69 30,05±2,24
RPTm2:mmHg/ml/m2 0,73±0,14 0,99±0,14 2,78±0,22 0,92±0,10

Datos representados como media ± esm

TABLA 3, Variaciones de Tiempo en seg(Tiempo seg.), PAM, Pulso, VSm2, RPTm2 durante el test Valsalval:basal, Fase I, Fase II_E, Fase III, Fase IV. Datos representados como media ± esm
  BASAL FASE I FASE II_E FASE III FASE IV
Tiempo seg. 0 2,72±0,35 10,04±0,59 19,96 ±0,55 23,68±1,50
PAM 88,28± 3,45 109,50±5,01 73,85± 5,21 95,59 ±4,58 105,84±6,75
Pulso 68,52±2,10 67,41 ±3,19 77,88± 3,51 82,49 ±3,75 69,76 ±2,16
VSm2 40,92± 4,50 36,39±4,37 26,28± 3,32 40,92 ±4,50 47,86 ±5,50
RPTm2 0,71±0,16 1,90 ±0,21 0,86± 0,14 0,86 ±0,14 0,78 ±0,11

DISCUSIÓN:

Las maniobras de Valsalva y postural son ampliamente utilizadas para el estudio etiológico del sincope. Sin embargo no hay técnicas normalizadas que permitan comparar resultados. Y además la gran mayoría son de carácter invasivo, con la consecuente molestia para el paciente y la imposibilidad que eso implica para su uso en clínica habitual.

El conocimiento de las cifras basales de las distintas variables es fundamental para el ulterior estudio de las diferentes patologías q producen síncope y su influencia en la hemodinámica del paciente.

Para el estudio del IAS y de la SBR en otras publicaciones se emplea por separado el análisis de la onda de presión mediante Finapres y el espacio RR mediante ECG(7), es decir, se deben utilizar y correlacionar dos tipos de aparatos diferentes. En nuestro estudio hemos utilizado solamente el Finapres para calcular ambas variables dado la gran correlación(r=0,96) que obtenemos entre RR, que se obtiene en ECG, con el intervalo de presión arterial (PP) obtenido con el mismo Finapres. Asi que hemos empleado el intervalo PP recalculado en forma de frecuencia cardíaca (con dos decimales).

Hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la actividad simpática en decúbito y ortostatismo (r:0,53, p<0,01)(Figura 2) como Kamiya (20).

Los datos obtenidos en nuestro estudio sobre SBR son similares y consistentes con los encontrados en la literatura (21-27).

En cuanto a la medición del VS, la mayoría de los estudios de la literatura utilizan las técnicas de termodilución (17) o eco cardiografía ( 28)) lo que impide el estudio contínuo hemodinámico, dado el rango en que pueden aparecer las alteraciones hemodinámicas en el estudio del síncope, creemos como otros autores (4-5) la necesidad de estudio contínuo para valorar cambios de PA, VS, RPT.

La técnica de medida con cardiografía por impedancia tiene la posibilidad de hacer el cálculo a cada latido cardiaco del VS, RPT(4). Otras técnica para el cálculo de VS y RPT indirectamente es por análisis de la onda de presión(5). Se critica en ocasiones una buena correlación entre la cardiografía con impedancia con otros sistemas de medida (28), aunque últimamente se está empleando esta técnica(15).

La maniobra de Valsalva es de corta duración y difícil de realizar en personas mayores con una fuerza espiratoria limitada, es por lo que creemos necesario el disponer de la alternativa como puede ser el test postural. La combinación de ambos nos aportará más datos y sobre todo que el test postural de 20 minutos de duración es imprescindible para descartar el síncope de origen vaso-vagal.

En las pruebas de estímulo por nitroprusiato o por adrenalina las variaciones de la presión arterial suelen ser valorables a partir de 20 mmHg con lo que sea aprecia la respuesta simpática taquicardizante (6). La maniobra de Valsalva produce un descenso de la presión arterial mayor que la que se produce para estimular los baroreceptores con nitroprusiato. El estudio del índice baroreflejo cardíaco con el test de Valsalva es una buena técnica, no invasiva, rápida que no requiere instrumental especial.

Con el estudio de la F.II_E el índice baroreflejo cardíaco en sanos obtenemos una r=-0,87, mientras que en estudios de hipotensión ortostática los valores que presenta son menores de - 0,74 (16).

Hemos querido establecer los límites normales en sanos en las diferentes fases de la maniobra de Valsalva y en el test postural, ya que normalmente no se especifican (17-28).

Los tiempos de máximo descenso de la presión arterial con test postural vs Valsalva son diferentes, con ortostatismo sus tiempos son menores 6,22±0,61 vs 10,04 ± 0,62 seg. (p<0,001) y la recuperación de la presión arterial a las cifras basales es de 15,25 vs 19,96 (p<0,001). No existen diferencias significativas en la comparación de los dos test en la fase de mayor descenso de la PA en cuanto al descenso de la PAS, PAD, VSm2, RPTm2, lo que los equipara en cuanto a intensidad de estímulo. Este tipo de comparación no la hemos encontrado en ningún tipo de trabajo

El estudio de la maniobra de Valsalva en la F.I esta descrito un aumento de VS como responsable del incremento de la PA (17), en nuestro estudio en general lo que existe es un aumento de las RPT atribuible al aumento de la presión intratorácica sobre el sistema vascular arterial. Los resultados en la FII_E son similares a los encontrados en otros trabajos (17-28).

Los tiempos de aparición de la F.IV son los que más se alteran en el estudio del síncope (17). Por lo que creemos importante el haber podido establecer estos límites.

Los tiempos de aparición de la fase Omx y OE varían relativamente poco en los sujetos sanos, pero el caso de hipotensión ortostática puede variar más de 20 minutos, es por lo que se aconseja el mantenimiento de ortostatismo de más de 15 minutos para que aparezca la hipotensión ortostática (17).

No existen estudio comparativos hemodinámicos entre el test postural y el de Valsalva. Nosotros en el estudio comparativo test postural vs test Valsalva en la fase de caída máxima de la PA (fase O vs F.II_E) destacamos la similitud hemodinámica en las variaciones de MAP, VSm2 y RPTm2. Existe un tiempo mas rápido de aparición de descenso máximo. Así mismo es mas corto el tiempo de recuperación de la PA comparando fase OE vs F.III y además esta recuperación es a expensas de un mayor incremento de las RPRm2.

Como se observa el uso de ambas maniobras tiene su valor e implicación clínica. A pesar de las posibles limitaciones, ambas son maniobras útiles para el estudio fisiopatológico del síncope y además se las puede considerar complementarias.

La facilidad de obtención de datos de forma contínua y la comodidad para el paciente hacen que el estudio hemodinámico no invasivo permita un estudio más profundo y amplio de las múltiples variables tanto neurológicas como de mecánica cardiovascular que se ven implicadas en el síncope y otras patologías.

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