Aparato Locomotor

VOL.18 Nº3, JULIO/SEPTIEMBRE 2007

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Calcificaciones y dientes como hallazgo radiológico en dos casos de lumbalgia de carácter muscular

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIONES

Dos pacientes, mujeres, de 37 y 40 años , sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés que acuden a consulta por lumbalgia de semanas de evolución, de características mecánicas, no irradiada, sin déficit neurológico, apofisalgias ni alteraciones en la exploración física. En ambos casos y ante la persistencia del dolor pese a la administración de antiinflamatorios no esteroideos, y aunque la etiología probable era sobreesfuerzo físico en sus trabajos (empleadas de limpieza) se realizó analítica elemental de sangre y orina y estudio radiográfico simple de columna lumbosacra en proyecciones posteroanterior y lateral. En ambos casos, las radiografías descartaron alteraciones osteoarticulares, mostrando imágenes de densidad calcio compatibles con estructuras dentarias en pelvis menor, a izquierda (Figura 1) y derecha (Figura 2), respectivamente. Con el diagnóstico de teratomas, interpretados como hallazgos casuales e independientes del motivo de la consulta, ambas pacientes fueron derivadas a ginecología para tratamiento quirúrgico.

Teratoma pélvico izquierdo.
Fig. 1. Teratoma pélvico izquierdo.

Teratoma pélvico derecho.
Fig. 2. Teratoma pélvico derecho.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La radiología simple continua siendo de gran utilidad en relación con las calcificaciones de pelvis menor (1): 1) TUMORES BENIGNOS de a) ovario (cistoadenoma papilar o seudomucinoso, fibroma, gonadoblastoma, quiste dermoide), b) útero (leiomioma), c) columna vertebral (cordoma), 2) TUMORES MALIGNOS de a) ovario (cistoadenocarcinoma, teratoma maligno), b) útero (leiomiosarcoma), c) tubo digestivo (carcinoma coloide de colon, adenocarcinoma mucinoso apendicular), d) columna vertebral (tumores malignos sacros), 3) INFECCIONES por ganglios linfáticos calcificados, tuberculosis de vejiga, uréter o trompas, cálculos tubáricos o parásitos, 4) VASCULARES por flebolitos, calcificaciones arteriales, malformaciones arteriovenosas o calcificación arterial difusa del útero, 5) OTRAS, a) ginecológicas (cuerpo extraño), b) obstétricas (embarazo, litopedion, calcificaciones placentarias), c) urinarias (litiasis en tracto urinario inferior), d) digestivas (enterolito, ileo biliar, mucocele, mixoglobulosis apendicular, apendicolito, cálculo en divertículo de Meckel).

Los teratomas y dermoides ováricos presentan calcificaciones y grasa en su interior, pero lo mas típico es la presencia de dientes bien formados o rudimentarios (2), habiéndose descrito (3) en niños, una incidencia de osificación o calcificación en el 68% de los casos y de estructuras dentarias en el 29%, frente a la población adulta con 50 y 22%, respectivamente; también se ha descrito crecimiento de esos dientes e incluso la aparición de éstos en teratoma pélvico previamente libre de ellos (4).

La apariencia del quiste dermoide en radiología simple es diagnóstica en menos del 50% de los casos (5): se trata de una masa radiotransparente situada en la pelvis o abdomen inferior que contiene dientes, estructuras óseas o calcificaciones (2); no se visualizan habitualmente los que son inferiores a 6 cm; los que miden entre 6 y 15 cm son los que presentan el patrón típico descrito y los mayores de 15 cm pueden mostrarse de forma atípica (3). El patrón ecográfico tambien es variable, desde una masa puramente quística a una masa sólida, pasando por todo tipo de masas complejas con septos, niveles líquidos etc. (6); la apariencia ecográfica mas específica es la de una masa compleja con componentes ecogénicos, líquidos y sólidos, que producen una sombra acústica que oscurece la mayor parte de la masa (signo de la punta del iceberg) (7). El patrón característico en la TAC es una masa predominantemente grasa con calcificaciones en una protuberancia sólida; la demostración de un nivel dependiente de la gravedad es patognomónico y se debe a la presencia en la cavidad del quiste de un componente líquido seroso, con valor de atenuación «agua», que se situa en la porción declive del quiste y otro componente sebáceo espeso, con valor de atenuación negativo, que flota por encima del líquido (8).

En el teratoma retroperitoneal, la presencia de calcificaciones u osificación en la masa, es diagnóstica (9). La radiografía puede mostrar la presencia de calcificaciones en el seno de la masa, muchas veces de tipo arciforme, otras irregulares y en ocasiones fragmentos dentarios; las calcificaciones aparecen en el 74% de los tumores benignos y en el 12.5% de los malignos (10). La TAC es de utilidad en la valoración de la afectación de órganos vecinos (9) y en ella se manifiesta como masa bien definida con densidades heterogéneas, con calcio y, en ocasiones, elementos óseos y componentes de atenuación grasa, pudiendo existir un nivel líquido-líquido o grasa-líquido y, en ocasiones, un tapón dermoide o cuerpo de Rokitanski (11) que se visualiza como una masa de tejidos blandos que se proyecta desde la pared al interior de la cavidad quística.

COMENTARIO

Entre los tumores de células germinales destaca el teratoma quístico dermoide que constituye el 15 a 20% de los tumores ováricos frente al 70% de las neoplasias del epitelio de superficie, siendo bilateral entre el 10 y 15% de los casos, pudiendo ser malignos el 1-2% de ellos; aparece habitualmente en la edad fértil, entre segunda y cuarta década de la vida (12) y se divide en tres categorias: maduros (benignos), inmaduros (malignos) y monodérmicos o altamente diferenciados (estruma ovárico y carcinoide) (13).

El teratoma ovárico se origina en las células germinales del ovario y contiene tejidos derivados de las 3 capas germinativas, predominando los elementos ectodérmicos (14). Habitualmente no se descubre hasta que crece lo suficiente como para constituir masa palpable, originar anemia hemolítica autoinmune, infección o virilización o provocar dolor por compresión, rotura (1%) o torsión del pedículo (16%) (15), aunque en el momento del diagnóstico, mas del 90% de los casos miden menos de 15 cm de diámetro.( 16). En mas del 50% de los casos son multiloculares, e incluso los teratomas sólidos contienen microquistes (12). La presencia de material sebáceo mezclado con líquido, debrise y pelo en la cavidad del quiste es típica y ocurre en el 97% de los casos (12). Es frecuente la existencia de una protuberancia que se proyecta desde la pared hacia la cavidad del quiste (protuberancia dermoide) y el pelo presente en el tumor, normalmente surge de esta protuberancia, igual que los huesos o dientes (16). Aunque son tumores habitualmente benignos, pues el el 95% son formas maduras, la degeneración maligna ocurre entre el 2 y 3% de los casos, habitualmente a carcinoma epidermoide (15), mas frecuentemente en el grupo postmenopaúsico y en tumores de mas de 10 cm de diámetro (12).

El teratoma ovárico maligno (inmaduro) es un tumor fundamentalmente sólido, lo que le diferencia de la variedad quística (benigna), que representa el 1% de los teratomas ováricos, constituido por una amplia variedad de tejidos en diferentes estadios de diferenciación con elementos embrionarios en su interior. Habitualmente son unilaterales pero pueden coexistir con teratoma quístico benigno en el ovario contralateral; suelen ser grandes y adherirse a estructuras vecinas, aparecen en mujeres jóvenes y crecen rápidamente invadiendo la cápsula y diseminándose por continuidad y a distancia por lo que el diagnóstico es en estadios avanzados y la supervivencia baja (13).

El teratoma retroperitoneal es el tumor mas frecuente en la infancia, despues del tumor de Wilms y del neuroblastoma, aunque puede aparecer tambien en adultos; es una neoplasia congénita que contiene elementos de las 3 capas germinales, con incidencia bimodal con un primer pico antes de los 6 meses y el segundo en adultos jóvenes (17). Alrededor del 10% son malignos. En el lactante, la única manifestación suele ser la presencia de masa, pero en el niño mayor pueden existir vómitos, pérdidad de peso y dolor abdominal. La presencia de calcificaciones u osificación en la masa, es diagnóstica (9).

En el adulto, el teratoma retroperitoneal, es raro, maligno en el 25% de los casos, de tamaño variable, pudiendo llegar a ser monstruoso. La localización retroperitoneal es menos frecuente que la ovárica, testicular y mediastínica, asentando generalmente en hipocondrios, con escasa sintomatología aunque los malignos pueden producir alfafetoproteina que desaparece a los 8-10 dias de la extirpación para reaparecer en caso de recidiva (10). La radiografía puede mostrar la presencia de calcificaciones en el seno de la masa y en ocasiones fragmentos dentarios; las calcificaciones aparecen en el 74% de los tumores benignos y en el 12.5% de los malignos (10). La TAC tiene especial indicación en el diagnóstico de afectación de vecindad (9) y para una mejor valoración de las caracteristicas morfológicas del tumor (18).

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