Aparato Locomotor

VOL.18 Nº3, JULIO/SEPTIEMBRE 2007

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Evaluación de las oportunidades de mejora de la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo ergonómico en el lugar de trabajo mediante el instrumento AGREE

INTRODUCCIÓN

Los problemas de salud derivados de unas condiciones ergonómicas deficientes constituyen una de las primeras causas tanto de enfermedad profesional como de accidente de trabajo.

Los accidentes de trabajo por sobre esfuerzo supusieron en el año 2004, en nuestro país, más del 30% de los accidentes de trabajo con baja ocurridos en jornada de trabajo, que con un total de 274.627 bajas son la primera causa de accidente de trabajo de carácter leve (1).

Si bien el amplio abanico de problemas o trastornos músculo-esqueléticos no queda recogido de forma suficiente en las estadísticas de enfermedades profesionales, las lesiones por fatiga de vainas tendinosas supusieron, el 74,4% del total de enfermedades profesionales notificadas en 2004, siendo la primera causa de enfermedad profesional.

Agrupando otras enfermedades relacionadas con la postura de trabajo este porcentaje asciende a un 85,7%, lo que significa que un total de 24.623 trabajadores sufrieron durante 2004 algún problema derivado de las condiciones ergonómicas del puesto de trabajo o la tarea (2).

Las sucesivas Encuestas Nacionales de condiciones de Trabajo ponen de manifiesto los problemas ergonómicos en las empresas y sus consecuencias. Según datos de la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo los tres motivos de consultas médicas por problemas de salud en el trabajo más prevalentes correspondieron a dolor de espalda (39,3%), dolor de cuello (19,7%) y dolor de miembro superior (13,6%). Así mismo el 30,5% de los trabajadores referían algún tipo de queja en relación al diseño del puesto de trabajo (3).

Los resultados de la V Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo evidencia un empeoramiento de esta situación, en esta última edición el 35,9% de los trabajadores entrevistados manifestaron quejas sobre el diseño del puesto de trabajo. La prevalencia de consulta médica por los anteriores problemas músculo-esqueléticos aumentaron para el dolor de espalda (47%), dolor de cuello (29,3%) y dolor en miembro superior (16,4%) (4).

La Encuesta Europea de Condiciones de Trabajo pone de manifiesto que este problema no es un problema local sino que afecta a la sociedad del trabajo europea en general, el 33,2% de trabajadores europeos refirieron dolores de columna relacionados con el trabajo, un 22,8% de dolores de cuello y hombros y un 12,9% de dolores de miembro superior (5).

La realidad que reflejan estas cifras pone de manifiesto la necesidad de mejorar los procedimientos de prevención de riesgos laborales relacionados con las condiciones ergonómicas del puesto de trabajo, incluidos los relativos a la detección precoz de los trastornos músculo-esqueléticos. La necesidad, en general, de mejorar la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores se ha puesto de manifiesto en el Libro blanco de Vigilancia de la Salud para la Prevención de Riesgos Laborales, elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que en su capítulo III contiene un conjunto de propuestas para la mejora de la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores, formulándose como objetivo específico la mejora de la calidad de la práctica de la vigilancia específica de la salud de los trabajadores (6).

En este proceso de mejora el procedimiento de consenso y el principio de autoridad, útiles en un momento determinado para la elaboración de guías de vigilancia de la salud, deben dar paso a un procedimiento científico basado en la evidencia científica y su transferencia a la práctica de la Medicina del Trabajo, es decir a una Medicina del Trabajo Basada en la Evidencia (MTBE).

En este trabajo tratamos de identificar las oportunidades de mejora de los protocolos de vigilancia específica de los trabajadores relativos a la vigilancia del riesgo ergonómico, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, mediante su evaluación a través del Instrumento AGREE.

Las oportunidades identificadas pueden contribuir a impulsar una mayor eficacia de la vigilancia del riesgo ergonómico, y consecuentemente una reducción de las altas cifras de incidencia y prevalencia de los trastornos músculo-esqueléticos.

OBJETIVOS

Este proyecto tiene como objetivo identificar las fortalezas y debilidades de los protocolos de vigilancia específica de los trabajadores expuestos a: Manipulación Manual de Cargas, Posturas Forzadas y Movimientos Repetidos de Miembro Superior editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, desde los procedimientos de la MBE para la redacción de Guías de Práctica Clínica.

A partir de las debilidades identificadas proponer oportunidades de mejora que contribuyan a mejorar la calidad de los instrumentos de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores profesionalmente expuestos a riesgos de naturaleza ergonómica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Como herramienta de evaluación se ha utilizado el Instrumento AGREE en su versión en castellano elaborada por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA) siguiendo el protocolo establecido por la Colaboración AGREE.

El Instrumento AGREE es una herramienta genérica de evaluación, elaborada en 1998 por un consorcio de investigación AGREE Colaboration y dirigida a productores y usuarios de guías de práctica clínica en la evaluación de la calidad metodológica de éstas y puede ser aplicado a guías relativas a: diagnóstico, promoción de la salud, tratamiento o cualquier otro tipo de intervención. Los derechos de autor corresponden al St George’s Hospital Medical School de Londres y de la versión española a OSTEBA (7).

A través de este instrumento se evalúan veintitrés ítem, distribuidos en seis dimensiones o áreas la calidad, del proceso de elaboración de Guías de Práctica Clínica. Dimensión 1: Alcance y objetivos, Dimensión 2: Participación de los implicados, Dimensión 3: Rigor en la elaboración, Dimensión 4: Claridad en la presentación, Dimensión 5: Aplicabilidad y Dimensión 6: Independencia editorial.

Cada ítem se formula de forma afirmativa, no interrogativa, y se valora en una escala tipo Likert de cuatro categorías ordinales del valor 1 (Muy en desacuerdo) al valor 4 (Muy de acuerdo) según el nivel de acuerdo del evaluador con la afirmación del enunciado.

Para la valoración de cada área el instrumento AGREE establece un procedimiento de puntuación estandarizada del área, que considera: la puntuación obtenida, puntuación máxima posible y puntuación mínima posible y se expresa en valores porcentuales.

Con el objeto de identificar de forma más precisas las fortalezas y debilidades de cada uno de los protocolos evaluados se ha aplicado el procedimiento de puntuación estandarizada para cada uno de los ítem.

Para la interpretación de las puntuaciones estandarizadas se ha realizado una escala simétrica de seis rangos de calidad, correspondiendo a una puntuación estandarizada superior al 90% un rango de Excelencia y a una puntuación inferior al 10% un rango de Muy deficiente.

Además de los veintitrés ítem puntuables el Instrumento AGREE contiene una última pregunta sobre si el evaluador recomendaría o no el uso de la guía en una escala de: -Muy Recomendada -Recomendada con condiciones o modificaciones -No recomendada y No sabe.

Los protocolos de vigilancia sanitaria específica a evaluar fueron: Manipulación manual de cargas (8), Movimientos repetidos de miembro superior (9) y Posturas forzadas (10).

Los protocolos de manipulación de cargas y de movimientos repetidos de miembro superior fueron evaluados, cada uno de ellos, por un grupo multidisciplinar constituido por cinco evaluadores de diferentes ámbitos de la medicina : un médico con experiencia en investigación y/o evaluación de calidad, un médico traumatólogo y tres médicos del trabajo con experiencia en vigilancia de la salud de los trabajadores. El protocolo sobre posturas forzadas fue evaluado por un grupo de cuatro evaluadores con un perfil similar de expertos y en este caso dos médicos de trabajo con experiencia en vigilancia de a salud de los trabajadores (AGREE Colaboration recomienda un mínimo de dos evaluadores).

El panel de evaluadores siguió una sesión teórico- práctica sobre la aplicación del instrumento AGREE impartida por la Dra. Rico responsable de la formación de OSTEBA y encargada de la formación sobre el Instrumento AGREE en nuestro país.

A cada médico evaluador se le facilitó un ejemplar de protocolo a evaluar, un cuestionario de evaluación (en formato impreso y digital) y una guía documentada de aplicación del Instrumento AGREE.

Las evaluaciones recibidas se trataron mediante una hoja de cálculo en excel diseñada para el cálculo de las puntuaciones estándar por área e ítem.

RESULTADOS

Los resultados ponen de manifiesto un comportamiento similar de los protocolos evaluados, si bien las puntuaciones estandarizadas difieren, existe una coincidencia en las dimensiones mejor valoradas y en aquellas que reciben una menor puntuación.

La dimensión 1 representa el Alcance y Objetivos del protocolo, ha sido mejor valorada en el protocolo de movimientos repetidos y peor en el protocolo de posturas forzadas (gráfico 1). En ningún protocolo alcanzó una puntuación de 50%, ni inferior al 30%, lo que la sitúa en un punto intermedio dentro de la escala de calidad teórica. Es la segunda dimensión mejor valorada en los protocolos de posturas forzadas y movimientos repetidos y como tercera en el protocolo de manipulación manual de cargas (Tabla 1).

La concreción o correcta especificación de los objetivos generales de la guía es el componente de esta dimensión peor calificado, en los tres protocolos, si bien sólo en el protocolo de manipulación de cargas obtiene una puntuación inferior al 30% (Tabla 2).

La dimensión 2, relativa a la Participación de los Implicados, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (figura 1). En los protocolos de posturas forzadas y manejo de carga se sitúa dentro del rango de muy mejorable y en el protocolo de movimientos repetidos queda situada como dimensión deficiente. Se sitúa como tercera dimensión mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y en cuarto lugar en los protocolos de movimientos repetidos y manipulación manual de cargas (Tabla 1).

La consideración de los puntos de vista de los pacientes y realizar un pre-test entre los usuarios diana son los dos aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados (Tabla 2). La no visibilidad de que el grupo que desarrolla la guía incluye a todos los grupos profesionales relevantes ha obtenido valores de puntuación estandarizada inferior al 30% en los protocolos de Manipulación de cargas y Movimientos repetidos.

La dimensión 3, relativa a Rigor en la elaboración, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (gráfico 1). En el protocolo de posturas forzadas se sitúa como dimensión muy mejorable y en los protocolos de movimientos repetidos y manejo de carga se sitúa dentro del rango de deficiente. Es la segunda dimensión peor valorada en los tres protocolos (Tabla 1).

La falta de métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia, la descripción de los métodos para formular las recomendaciones y de los criterios para seleccionar la evidencia y la relación entre recomendación y evidencia son los aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados, obteniendo una puntuación estandarizada por debajo del 30% en los protocolos de Manipulación de cargas y Movimientos repetidos (Tabla 2).

La dimensión 4, relativa a Claridad en la presentación, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (gráfico 1). En el protocolo de posturas forzadas se sitúa como dimensión buena, en el protocolo de manejo de carga se sitúa como dimensión mejorable y en el protocolo de movimientos repetidos se sitúa dentro del rango de muy mejorable. Es la dimensión mejor valorada en los tres protocolos (Tabla 1). Ninguno de sus componentes es valorado con puntuaciones por debajo del 30%.

La dimensión 5, relativa a Aplicabilidad de la guía, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (gráfico 1). En el protocolo de posturas forzadas y manejo de cargas se sitúa como dimensión deficiente y en el protocolo de movimientos repetidos se sitúa dentro del rango de muy deficiente. Es la dimensión peor valorada en los tres protocolos (Tabla 1).

La falta de discusión a cerca de las potenciales barreras organizativas de cara a aplicar las recomendaciones y la no consideración de los costes potenciales derivados de la aplicación de las recomendaciones son los aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados, con valores inferiores al 30% (Tabla 2).

La dimensión 6, relativa a Independencia editorial, ha sido mejor valorada en el protocolo de manejo de cargas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (gráfico 1). En el protocolo de manejo de cargas se sitúa como dimensión mejorable y en los protocolos de posturas forzadas y movimientos repetidos se sitúa dentro del rango de muy mejorable. Se sitúa como segunda dimensión mejor valorada en el protocolo de manipulación de cargas, tercera en el protocolo de movimientos repetidos y cuarta en el protocolo de posturas forzadas (Tabla 1).

La falta de constatación de registro de conflicto de intereses de los miembros del grupo de desarrollo es el aspecto de este componente peor calificado en los tres protocolos, con una puntuación inferior al 30% en los protocolos de posturas forzadas y movimiento repetidos de miembro superior (Tabla 2).

Con respecto a la valoración general del protocolo (Tabla 3) los resultados de la evaluación ponen de manifiesto que nueve de los catorce evaluadores valoraron los protocolos como recomendables, si bien de los nueve, ocho expresaron la necesidad de modificaciones, dos evaluadores no se pronunciaron en realización a este aspecto y tres evaluadores consideraron el protocolo evaluado como no recomendable: uno en caso del protocolo de manejo de cargas y dos en caso del protocolo de movimientos repetidos de brazo.

Puntuación estandatizada (%) por tipo de protocolo y dimensión de calidad.
Fig. 1. Puntuación estandatizada (%) por tipo de protocolo y dimensión de calidad.

TABLA 1. Distribución de los protocolos y dimensiones evaluadas según orden de puntuación obtenida
Nº de orden según puntuación obtenida Dimensión 1
Alcance y Objetivos
Dimensión 2
Participación de los implicados
Dimensión 3
Rigor en la elaboración
Dimensión 4
Claridad en la presentación
Dimensión 5
Aplica- bilidad
Dimensión 6
Indepen- dencia Editorial
1       Manipulación de Cargas
Posturas Forzadas
Movimientos Repetidos
   
2 Posturas Forzadas
Movimientos Repetidos
         
3 Manipulación de Cargas Posturas Forzadas       Movimientos Repetidos
4   Manipulación de Cargas
Movimientos Repetidos
      Posturas Forzadas
5     Manipulación Manual
de Cargas
Posturas Forzadas
Movimientos Repetidos
     
6         Manipulación de Cargas
Posturas Forzadas
Movimientos Repetidos
 
TABLA 2. Ítems de la evalución AGREE que han obtenido una puntuación estandarizada inferior al 30%
Dimensión Protocolo Manipulación de Cargas Protocolo Posturas Forzadas Protocolo Movimientos Repetidos
1 (ítem 2) Los aspectos clínicos cubiertos por la guía están específicamente descritos    
2 (ítem 4) El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes (ítem 5) Se han tenido encuenta los puntosde vista del paciente y sus preferencias
(ítem 7) La guía ha sido probada entre los usuarios diana
(ítem 4) El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
3 (ítem 10) Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
(ítem 11) Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, efectos secundarios y riesgos
(ítem 12) Hay relación explíctica entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basa
(ítem 14) Se incluye un procedimiento para actualizar la guía
(ítem 8) Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
(ítem 9) Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
(ítem 10) Los métodos utilizados para formular las recomendacionesestán claramente descritos
(ítem 11) Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, efectos secundarios y riesgos
(ítem 12) Hay relación explíctica entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basa
(ítem 13) La guía ha sido revisada por expertos externos
(ítem 14) Se incluye un procedimiento para actualizar la guía
5 (ítem 21) La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización (ítem 19) Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
(ítem 20) Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones
(ítem 21) La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización
6   (ítem 23) Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo  
TABLA 3. Opinión de los evaluadores acerca de la recomendación de la utilización del protocolo evaluado
  Protocolo Manipulación de Cargas Protocolo Posturas Forzadas Protocolo Movimientos Repetidos
Muy recomendado 1    
Recomendado (con condiciones o modificaciones) 3 3 2
No recomendado 1   2
No opina   1 1
Evaluadores 5 4 5

CONCLUSIONES

La evaluación mediante AGREE no valora la validez científica del contenido de los protocolos sino la visibilidad de la sistemática seguida para su confección a partir de la presentación de la información que contienen.

El grado de recomendación dado por los evaluadores a los protocolos relativos a manejo de cargas y posturas forzadas ha sido recomendado con condiciones y/o modificaciones, el grado de recomendación ha sido más débil para el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior en el que dos de los cuatro evaluadores lo ha calificado como no recomendable.

Si bien los protocolos analizados son mejorables en las seis dimensiones de calidad contempladas en el Instrumento AGREE, las dimensiones de: Aplicabilidad, Rigor en la elaboración y Participación de los implicados, quedan identificadas, dentro de los tres protocolos, como las aspectos prioritarios de mejora. Un proceso de mejora de los protocolos evaluados debe conservar los procedimientos de trabajo que ha garantizado su independencia editorial, aspecto que la evaluación ha evidenciado como positivo, si bien debe expresarse de forma más concreta la existencia o no de conflicto de intereses de los redactores de la guía.

El principal punto débil ha sido el relacionado con la Aplicabilidad. La formulación de recomendaciones debe acompañarse de un análisis de las potenciales barreras organizativas que pueden surgir en su aplicación, aspecto que debe ser analizado en lo que se refiere a su repercusión sobre el trabajador, la organización del trabajo y/o la propia organización de la prevención de riesgos laborales así como los costes que impliquen su puesta en práctica.

La aplicación efectiva de las recomendaciones debe estar garantizada mediante el establecimiento de criterios que permitan auditar su grado de cumplimiento.

La Transparencia Científica, constituye otro punto de mejora, al objeto de que el usuario conozca los criterios empleados por los autores para la búsqueda y selección de la evidencia, y los métodos para la formulación de las recomendaciones, así como el establecimiento de un procedimiento para la actualización de sus contenidos.

La Evidencia Científica debe ser más manifiesta y las recomendaciones basadas en esta Evidencia presentadas de forma más interrelacionada y más fácilmente identificables en el texto del protocolo, describiendo además los beneficios que el trabajador obtiene en términos de salud y los posibles efectos no deseados.

Realizar un periodo de prueba, por parte de los usuarios diana, previo a la puesta a disposición de los profesionales de vigilancia de la salud en la empresa, es un aspecto que por su relevancia constituye una oportunidad de mejora claramente identificada por los evaluadores, al mismo tiempo que abre una vía de participación de los profesionales potencialmente usuarios del mismo, vía que establece una garantía de aproximación entre el protocolo y las necesidades de estos profesionales.

La dimensión que mejor valoración ha recibido ha sido la referida a la Claridad en la presentación. La claridad de las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición ha resultado ser su punto fuerte.

La identificación de recomendaciones claves y la especificidad o no ambigüedad de las recomendaciones, son puntos, que aún siendo bien valorados, son susceptibles de mejora.

DISCUSIÓN

Hasta la fecha actual existen pocas referencias de utilización del Instrumento AGREE en la evaluación de guías o protocolos dentro del ámbito de la medicina del trabajo.

Jeffrey R. Cates y col (11) aplican el instrumento AGREE para la evaluación de las Guías prácticas de Medicina del Trabajo del American Collage of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), de los nueve temas tratados en estas guías siete correspondían al aparato locomotor.

Los resultados de nuestra evaluación son relativamente coincidentes con los resultados de Jeffrey R. Cates. En las guías evaluadas por este autor las dimensiones que recibieron una puntuación estandarizada menor fueron: la dimensión 3 relativa al rigor de la elaboración, dimensión 6 relativa a la Independencia editorial y dimensión 5 relativa a la Aplicabilidad de las recomendaciones. En nuestro caso las dimensiones 3 y 5 fueron las que obtuvieron una menor puntuación estandarizada.

La valoraciones más altas fueron otorgadas a la dimensión relativa al Alcance y Objetivos de la guía y a la dimensión relativa a la Claridad y Presentación, situación similar a nuestro estudio.

La variabilidad de las puntuaciones otorgadas por los evaluadores en el estudio de Jeffrey R. Cates es menor que la variabilidad de puntuación existente en nuestro estudio, lo que puede deberse al hecho de que nosotros hemos trabajado con un grupo de evaluadores diferente para cada uno de los protocolos evaluados.

J.B. Staal y col (12) utilizan también el Instrumento AGREE para la evaluación y comparación de seis guías de medicina del trabajo relativas a dolor lumbar, procedentes de seis países diferentes. El resultado de su estudio identifica como aspectos débiles en todas las guías evaluadas la siguientes dimensiones:

  • Dimensión 5 relativa a la Aplicabilidad (barreras organizativas y costes potenciales en la aplicación de las recomendaciones).
  • Dimensión 3 relativa al Rigor en su elaboración (revisión de la guía por expertos externos antes de su publicación, inclusión de un procedimiento de actualización de la guía y la descripción clara de los métodos utilizados para la formulación de las recomendaciones). Salvo en el caso de la guía correspondiente al Reino Unido cuyas recomendaciones están basadas en un revisión sistemática de la evidencia, publicada por G. Waddell y A.K. Burton (13).
  • Dimensión 6 relativa a la independencia editorial.

Las coincidencias encontradas en estos estudios de evaluación, realizados en marcos geográficos diferentes, sobre guías que afectan a la práctica de lo profesionales de la salud en el trabajo, ponen de manifiesto la escasa utilización por parte de la Medicina del Trabajo de los procedimientos científicos para la identificación de la evidencia y por lo tanto llegar a una movilización suficiente del conocimiento científico para la resolución de los problemas de salud del trabajador y en concreto de los trastornos músculo- esqueléticos.

Los estudios de campo llevados a cabo por Verbeek J.H. y col. (14), Franco G. y Monduzzi G. (15) y Schaafsman F. y col. (16) sobre la aplicación de los principios de la MBE a ámbitos concretos de la práctica de la Medicina del trabajo ponen de manifiesto que la práctica de una MTBE es válida y factible.

Las aportaciones que puede realizar una MTBE a una mayor eficacia del médico en la protección de la salud el trabajador han sido puestas de manifiesto por diferentes autores (17,18, 19 y 20) y en particular para la elaboración de guías de práctica de la Medicina del Trabajo bajo un procedimiento de calidad, sistemático y basado en la evidencia (21).

AGRADECIMIENTOS

Dra. Itziar Beunza, Dra. Isabel Cejudo, Dra. Reyes de La Cerda, Dr. Luis Cotarelo, Dr. Fernando Dujo, Dra. Esperanza Escortell, Dra. Rosa Elena Gañet, Dra. Ana Isabel González, Dr. Antonio Iniesta, Dra. Susana Lorenzo, Dr. Rafael Llopis, Dr. Francisco Javier Sainz, Dr. Jesús Sánchez y Dra. Carmen Serrano.

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